附件1
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诚信声明 本人符合安全评价人员资格考试报名条件，在申请表中填写的个人信息内容和提供的毕业证书、身份证明的复印件是真实的。 本人签名： |
安全评价人员考试申请表
报名序号：
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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本人 数码 照片 | ||||
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户籍所在地 |
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身份证号 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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学 历 |
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毕业 时间 |
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所学 专业 |
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毕业院校（全称） |
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参加工作时间 |
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从事安全生产相关工作时间 |
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通 信 地 址 |
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邮政编码 |
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安全 生产 相关 工作 简历 |
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单位人事部门 （档案管理单位） 审核意见 |
审核人： （盖章） 年 月 日 |
省级安全生产监督管理部门或煤矿安全监察机构 审核意见 |
审核人： （盖章） 年 月 日 | |||||||
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说 明 |
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请用A4幅面纸张打印