2005年6月8日，深圳公明楼村捷通粘合制品厂发生了一起天那水爆燃事故，当场造成1人重伤，2人轻伤；该厂被责令停产停业6个月，导致经济损失1千多万，据该办事故调查组调查确认，该事故是一起严重的安全责任事故，烧成重伤的付某是在该厂工作了八年的老师傅，因违章使用空压机分装天那水，导致天那水大桶爆裂引发大火。
2005年1月8日，深圳西乡后瑞一栋三层楼五金加工厂发生一起重大火灾事故，导致4人死亡，多人烧伤，事后据事故调查组调查：该起事故是因一个有着大专学历的业务经理与员工打赌说白电油点不燃，擅自在危险品仓库做白电油点火实验，引发大火，大火迅速蔓延至三楼宿舍酿成惨剧。造成惨剧的直接原因是改业务经理缺乏危险化学品安全常识，擅自在易燃危险品仓库动用明火。其主要原因是企业岗位安全责任制未明确或未落到实处。
笔者曾在企业做危化品安全知识培训时多次提到上述案例，令笔者诧异的是很多企业员工包括企业管理者都不清楚自身岗位的安全职责，甚至绝大部分人都不知道白电油是易燃危险品，不知道天那水是不能用空压机分装的。可见，同样的惨剧很可能会因人对不安全行为的无知和侥幸心理继续重演。
应该看到，近年来，为加强安全生产工作，各级党工委、政府和生产企业不可谓不重视，规章制度不可谓不健全，安全设施投入不可谓不多，处罚违法规章行为的力度不可谓不大，但安全生产事故为何仍然频发、多发，本人认为，关键还是人的不安全行为责任意识差。
由此，我想到了安全工程师培训时老师提起的“木桶原理”和“蝴蝶效应”。现代管理学中的“木桶原理”讲的是，一只木桶的最大容量，不是围成木桶的最长木板或平均长度决定的，而是由最短的那一块木板决定的。要最大限度地增加木桶容量，发挥木桶的效用，就必须着力解决好“短木板”的补短问题。
“蝴蝶效应”是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马逊流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。
不管是“木桶原理”还是“蝴蝶效应”，讲得都是最薄弱和最容易让人忽视的地方。在当前的安全生产中，同样都有体现。建立健全规章制度、创新监督管理机制、完善安全设施、处罚违法违规行为，等等，都比较容易做到，但人的不安全行为责任意识差这一最薄弱的环节，往往容易被管理者和生产者有意或无意的忽视。据专家统计，各类伤亡事故90％以上都是人的不安全行为造成，在安全生产过程中人、机、环境三要素中，人是最关键因素。而这关键中的关键，就是人的不安全行为责任意识。人的不安全行为责任意识是无形的，它只存在于人的思维意识中，并通过行为方式表达出来。似乎谈不上是一种“优质资产”，因为它不能用价值来衡量。然而这种“无形资产”又恰恰是一种能转化为安全生产，并带来经济效益的最关键因素。
安全就是效益，这已被全社会所认同。但安全从何而来？它不是从天上掉下来，是以法制确保安全、以规范促进安全、以科技优化安全、以管理提升安全而来的。这一切都离不开人，安全生产过程其实就是人的思维加行为的过程。在所有安全生产活动中，人是唯一“活”的东西。因此我们只有及时修补安全生产中人的人的不安全行为这块“短木板”，才能促使其变长，使安全生产的“木桶”蓄水量达到最大值，从而将安全生产提高到新水平。也要以高度的责任感，从扇动的蝴蝶翅膀入手，注重查找工作中的薄弱环节，注重从细微之处发现问题，抓大不放小，抓小以促大，堵住安全生产工作漏洞，这正是笔者提到的人的不安全行为责任意识，只有提高全体员工的不安全行为责任意识，才能实现长期的安全生产，实现社会的长治久安。
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