摘要：安全生产事故都会给国家和人民生命财产造成损失，影响社会稳定和企业效益，所有事故的原因虽然各有不同，但都能总结出许多教训，值得我们去深刻对待吸取。它山之石，可以攻玉，只有认真学习其他单位的事故通报，把别人的事故当成自己的事故对待，真正吸取事故教训，做到举一反三，才能杜绝类似事故的发生。本文介绍了昊华宇航化工有限责任公司按照“四不放过”的原则吸取他人事故教训的一些做法。
关键词：“四不放过”原则安全管理创新应用
前言：生产安全事故是由于人的不安全行为或机械设备的不安全因素等原因造成的。为了防范类似事故重复发生，在处理事故中要坚持“四不放过”的原则。对于事故处理，国家早在1975年就提出了“三不放过”原则。
随着市场经济的发展和法律建设的不断完善，国家领导人强调要依法从严查处各类事故，并于2000年对事故处理提出了“四不放过”的要求，即：事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大职工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。
“四不放过”原则的第一原则是首先要针对事故，认真分析，找出导致事故发生的真正原因。第二个原则是新增加的内容，突出了要对有关责任者进行严肃处理，这是落实国家对事故责任者追究的具体体现。第三个原则是不能认为分析清楚了原因，处理了有关人员就算完成事故处理了，还必须通过分析事故发生的原因和危害，使广大职工从中受到教育、吸取教训，进而提高认识，努力在实际工作中防止事故的发生。第四个原则是要针对事故发生的原因，不但要制定出防止类似事故重复发生的预防措施，还要针对事故发生所暴露出的不安全因素进行彻底整改。只有这样，才能通过处理已发生的事故，收到预防事故重复发生的良好效果。
对于这“四不放过”，我们认为前三者是“事务性”的，而第四个则是“实质性”的；前三者是基础，第四者是关键；因为只有查清了事故原因、处理了责任者、落实了整改措施，才能真正吸取教训。然而，当前往往是前三者做的比较好，而忽视了对教训的吸取。
近年来发生了多少安全生产事故？我们安全管理部门都有详细的统计。虽然笔者不愿意再提那些伤心的往事，但是我们仍然不会忘记化工行业最为典型的重庆天原化工厂液氯储槽爆炸事故（9名现场处置人员因公殉职），中国化工沧州大化集团TDI公司爆炸事故（5人死亡，96人受伤，其中14人重伤），山东省德齐龙化工集团爆炸事故（9人死亡、1人受伤），江苏联化科技有限公司爆炸事故（8人死亡、5人受伤），广西维尼纶厂恶性爆炸事故（20人死亡，60人受伤）及近日的河南洛染股份有限公司氯苯爆炸事故（7人死亡，108人受伤）。如此多的安全生产事故接连发生，如此多的无辜生命逝去，教训是极其惨痛和深刻的，重要的一个原因就是这些企业和相关部门没有认真吸取事故教训，没有真正领会和贯彻“四不放过”的实质。
“四不放过”，不能只停留在口头上，而是应该有具体的实实在在的行动，不仅要做到查清原因、处理责任人、落实整改措施，更重要的是要深刻吸取教训，举一反三，做好安全生产的监管和预防工作。安全生产事故一旦发生，就会伴随着无辜生命的死亡，这样的教训有一次就够了，不要总是吸取，甚至是总不吸取。
一、“四不放过”原则的创新应用
在预防事故，吸取其他单位的事故教训方面，昊华宇航公司积极探索，创新了“四不放过”原则，建立了按“四不放过”原则吸取他人事故教训的管理机制，经过两年来得应用和实践，取得了良好的实效，为预防同类事故起到了重要作用。
化学工业危险性很大，处理和生产的化学品大多数属于危险化学品，与其他企业相比具有高（低）温、高压和易燃易爆性、腐蚀性、剧毒性等特点，极易发生火灾、爆炸、中毒等伤人亡人事故，且造成较大的财产损失，影响企业形象、效益和发展，因此昊华宇航特别注重事故的预防工作，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，对发生的典型事故都及时下发事故通报，要求各单位组织学习讨论，吸取事故教训，特别是同类氯碱化工系统内由于生产工艺流程和安全管理模式基本相同，因而发生的任何事故，学习吸取的事故原因和教训具有十分强的实用性，但如何具体有效的落实事故的“四不放过”，不能只停留在口头上，而是应该有具体的实实在在的行动，这正是我们昊华宇航落实“四不放过”原则的出发点。
1、方法要求：
（1）事故原因没有查清不放过。各单位学习事故通报时，没有针对相关人员的行为及设备、环境的安全状况进行分析，对照本单位安全管理、技术管理、制度落实方面是否存在问题，分析不清不放过。
（2）事故责任者没有严肃处理不放过。不进行一次假如我公司发生这样的事故，对照事故调查处理的法律法规和公司安全生产奖惩制度，哪些岗位、哪些人员应该受到什么样的处理的大讨论不放过。
（3）职工没有受到教育不放过。没有本着举一反三的原则，该吸取教训受到教育的人没有吸取教训、受到教育不放过。
（4）防范措施没有落实不放过。针对本单位实际情况，结合事故单位的防范措施，没有制定本单位的防范措施，并将措施责任到人，落实到位不放过。
2、具体做法：
（1）学习设备、工艺技术、环境等事故通报的重点是事故发生的对口专业人员，该专业所有人员学习后要按照“四不放过”的要求写出专题报告。
（2）学习人身事故通报，公司各生产单位、班组都要按照“四不放过”的要求写出专题报告。
（3）通过学习通报，对本单位相关对应人员行为、设备、环境、工艺的安全状况进行分析，对照本企业安全管理、设备管理、技术管理、制度落实等方面进行自查，能解决的自行整改，需要公司协调解决的报到公司安全管理部门备案，由公司安全管理部门协调责任部门整改。
（4）公司各职能部门按照“谁检查、谁签字、谁负责”的原则，对整改或防范措施落实情况进行抽查，发现落实不力者，按照公司安全管理制度追究单位安全第一责任人的责任。
（5）公司安全生产管理部门及时总结各单位好的经验、做法及存在的问题，组织所有单位进行交流，整治安全管理中的薄弱环节和突出问题，不断提高安全管理水平。
二、取得的效果
两年的实践表明，通过按照“四不放过”原则学习其他单位事故通报，吸取事故教训的方法，对加强安全文化建设和提高安全管理水平起到了很好的促进作用，也可以说是使我公司安全生产形势保持稳定的法宝，我们认为主要有以下几个方面：
1、做实了吸取事故教训工作，细化了吸取事故教训的具体措施
无论谁发生事故，给社会和企业都造成了损失，我们在感到惋惜的同时，更重要的是吸取事故教训，杜绝发生类似的事故。发生事故，暴露了人员、设备、技术、环境、管理上的诸多问题，事故通报上都会对原因和暴露问题做出详细分析，并提出防范措施，这对我们公司来说是宝贵的财富，我们都认真组织消化和吸收。而以往有些人学习事故通报泛泛而谈，甚至把别人的事故当作故事来听，没有深入下去，或者口头上说吸取事故教训，实际没有行动，最多是搞个毫无针对性的检查了事，也没有有效的制度约束，就使学习效果大大打了折扣，甚至是形式主义。我们通过按照“四不放过”原则吸取他人事故教训的方式，以心得体会、建议措施上报，不说套话、废话，就让我们全体员工实实在在分析发现问题，做实了吸取事故教训的方法，取得了良好的实效。
2、起到了警示作用，提高了全员安全意识
各企业都制定有对安全生产事故责任者的处理规定，但往往职工都不会去关心这些规定，因为都觉得自己不会是事故责任人。而我们公司在落实“四不放过”原则过程中，就有这样一个“不放过”：不进行一次假如我公司发生这样的事故、我是事故责任人，对照事故处理法律法规和公司安全奖惩规定，应该受到什么样的处理；假如我是事故的受害人，我的家庭、亲人会遭受什么样的打击的大讨论不放过。通过假设和对照，不仅使干部员工熟悉了国家的安全生产法律法规和公司的安全生产奖惩制度，更使全体员受到震动和冲击。平时不关心的法规和处罚，如果我公司发生了和事故通报中相同的事故，必定会对号入座，责任人要受到严厉的经济处罚或是解除合同，甚至要追究刑事责任，都体现的清清楚楚。虽然是假设，但也使全体员工感到了一旦发生事故带来的压力，受到了很强的安全教育，对自己的安全责任重新认识和提高，增强了责任感和安全意识，比空洞的说教更有说服力。
3、吸取了教训，落实了防范措施，实现了闭环管理
我们新的事故管理制度中，对吸取教训应落实哪些防范措施进行了细化，即分类制定安全技术、安全管理、安全教育和培训、应急处置等措施，并限期整改，责任到人，验收到人；而且验收人跟踪落实整改情况，制定的措施没有完或不到位不终结，避免了只发现问题不整改，整改结束没有人检查验收的管理漏洞，实现了闭环管理。
4、切实发现并消除了隐患，提高了本质性安全
两年来，我们共学习各类事故案例38起，通过坚持“四不放过”原则，吸取他人教训，确实查出了生产设备和安全管理上的许多问题和不足，通过整改消除了隐患，夯实了安全生产的基础。
学习中国化工沧州大化集团TDI公司操作人员操作失误、技术培训不够，不能对装置的异常现象作出正确的处置，造成硝化装置爆炸事故，对照检查发现我们公司部分员工也存在业务技能差、安全责任不清楚的现象，立即开展了以岗位工艺流程、设备构造及原理、安全操作规程、岗位危害辨识、突发事故应急处置等操作技能、应知应会知识为主要内容的重新取证（《安全作业证》）培训，提高了全体职工的安全意识、安全素质和操作技能，使职工达到能干、会干、敢干和“四懂、三会”的要求；学习山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司改扩建项目未经设立安全审查，项目工程管理混乱，造成试车过程中的爆炸事故，我们公司对照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》检查整改我们的20万吨离子膜烧碱和20万吨聚氯乙烯树脂项目建设过程中存在的问题，并在试生产前组织安全、技术、设备、环保等专业人员进行了评审验收，完全符合试生产条件后，在2007年10月份试车过程中，仅用了10天就打通了工艺流程，实现了一次开车成功，没有发生任何安全、环保、设备等事故，创造了全国氯碱行业同等规模一次试车成功的先例；学习山西屯兰矿南重大瓦斯爆炸事故，使我们认识到高投入不等于绝对安全，及时的事故救援是生命的保护神，像我们昊华宇航这样的氯碱化工高危行业，拥有现代的生产技术装备，并不能与一流的管理完全划等号，所以，我们在生产和项目建设中，重视技术装备更新换代的同时，更加强化安全管控和应急管理机制，提高本质化安全水平和应急救援能力，保证在事故状态下最大程度的降低事故损失，保证杜绝次生事故的发生。
结束语：作为安全责任主体和安全管理者，我们应当坚信事故是可以预防的，在这种思想基础上，分析事故发生的原因和过程，研究防止事故发生的理论及方法，对我们预防事故十分重要，但我们决不能在自己发生事故后才引起重视，而对别人出的事故不引以为戒，任何安全生产事故教训对我们来说都是宝贵的财富，收集汇编成册，组织开展启发式教育，按照“四不放过”原则实施闭环管理，对吸取事故教训的手段进行创新和探索，充分发挥预防事故的技术对策、教育对策及法制管理对策作用，事故预防就一定能取得良好的效果。
安全生产，责任重于泰山，责任在人的肩头，在人的心头，只要人人绷紧安全生产这根弦，时时想着安全，处处抓着安全，按照国家安全生产法律、法规、规章、规范、标准的要求，规范我们各项管理工作，把各级人员、各个部门的安全责任、安全管理制度执行到位，把措施落到实处，有问题立即整改，有隐患及时消除，才能防止安全事故的发生，才能保证企业的安全生产，为构建和谐社会提供安全保障。
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