常在河边走，终究湿了鞋——试析伊春空难多重原因

安全文化网 www.anquan.com.cn 　　（由于至今未看到调查报告，这里仅从媒体披露的点滴尝试简要分析，待正式报告出来后（如果能公布的话）再进行修正。仅供安全论坛交流之用。） 从现有材料来看，同任何其它重大事故一样，这起事故也是多种因素共同作用的结果，这些因素包括硬件、软件、人员等方面。首先是硬件因素（包括自然条件）。从现有信息看，这不是导致事故发生的决定性因素。这里面包括三个方面：一是机场的位置（三面环山）、二是机场设施（没有盲降设备）、三是气候条件（大雾）。这些因素虽不是决定性的因素，但其导致了安全裕度的减少，尤其是当三者叠加时，使安全裕度大幅降低。降低到什么程度？应该是降低到了不可着陆的地步！在能见度低的情况下，强行着陆，命运就真的只能交给运气了。其次是软件因素。这主要是指各种规章制度方面。完善的制度及有效实施是安全飞行的保障。南航曾对该机场专门提出了飞行要求，出事飞机所在公司是否制定有必要的措施、是否得到了落实？从事故已发生的后果来看，至少有一点是没做到的。这是导致此次事故发生的重要因素。还有就是人的因素，包括机长和地面指挥人员。从现有信息看，这是导致事故发生的直接原因，也是主要因素。机长的资格、技术，其或地面指挥人员对乘机重要人物的考量，都会影响其判断或操作，最终导致事故的发生。这也表明了机长（也同样适用于其他高风险岗位人员）的风险偏好及职业精神的重要性。可以肯定的是，上述三方面因素的存在，并不是8.24才有的，而是民航业长期以来就存在的。事故发生后浮出水面的飞行员经历造假等问题更说明这起事故只是冰山的一角。我们往往是长期行走在危险的边缘而不自知，甚或即使知道了，心中泛起的不是对生命的敬畏，而是侥幸逃过的窃喜。这样一来，事故的发生只是时间关系。下次事故是多少天以后？这取决于我们反思的深度和改进的力度！ 安全文化网 www.anquan.com.cn