为深刻吸取×××电站2010年9月××日10kV 开关柜人身触电事故的沉痛教训，有力贯彻公司领导关于发生本次事故存在12 个管理“不到位”的指示精神，×××部中层领导、专责立即行动，按照公司“安全责任反思周”活动的要求，对照各自岗位安全职责和2010年9月××日人身触电事故所反映出安全生产管理所存在问题,深入查找、反思过去安全工作的不足（存在的系统性问题与安全管理问题），写出了个人反思材料，在讨论中，一致认为，只有强抓严管，将提升职工安全意识作为单位安全生产管理的落脚点、作为单位“安全本质工程”首要任务来抓。只有提升职工安全责任意识，才能有效促进职工安全行为的转变，从而改善施工作业环境，努力实现安全生产形势的彻底好转，从而确保本单位、公司安全基础得到进一步夯实。下面将本单位集体讨论情况向公司汇报如下：
一、单位在安全职责的履行上主要差距在哪里？
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序号 |
差距 |
整改计划 |
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1 |
安全生产“五同时”工作存在不足，表现在设备检修安全组织措施审核不细和现场安全防护措施的执行上。 |
今年将详细检查重要危险部分组织及防范措施的正确和完善，关键做好现场防范措施的检查执行。强抓KYT活动的规范开展，并将其视为各项单元作业的开工令。 |
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2 |
安全管理工作细节上有差距 |
在今冬明春设备检修工作中做到： a 强抓施工现场安全防护设施的设置和个人安全防护用品规范使用的同时，利用部门会议、参加班组安全活动、KYT活动检查评比等形式，宣讲重要危险点安全防护措施设置的必要性和重要性，引导、提升职工安全意识； b 在交叉、多层、多作业小组、多工种的组织、协调上将安全放在首要位置，确保安全； c 安全工作做到闭环管理，具体以检查、指导安全防范措施正确执行为主重，考核为辅助手段； d 重视和加强劳动保护，改善施工环境（通风、防粉尘、烟雾），减少、降低作业危害，确保职工身心健康。 |
二、单位在安全管理的不足和整改措施
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序号 |
不足 |
整改措施 |
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1 |
在工期紧、工作任务繁重时，对安全隐患督促检查不够。 |
严格按照安全文明施工规范和与电厂签订的今冬明春设备检修安全协议以及NOSA要求，作好安全隐患的排查及隐患治理的督促检查工作。 |
三、单位在强化安全管理上提了的建议、主意有哪些？
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序号 |
强化安全管理的建议、主意 |
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1 |
2008～2009年，针对员工在开展KYT活动中用语不规范等问题，在制订×××部KYT活动标准用语卡的基础上首创了《×××部伤害预知预警KYT活动便携手册》，为规范KYT活动的开展和提高了员工的安全意识，起到了较好的效果。 |
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2 |
在开关站塔架、构件防坠落装置的安装过程中，为避免坠落现象的发生，与作业人员、作业班组、相关技术专责共同探讨后，强制塔架上使用的定滑轮必须使用整体吊环式滑轮，有效的控制了防坠落装置安装中坠落险情的发生。 |
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3 |
去冬今春设备检修培训工作，为每一位辅助工选择师傅的同时，要求师傅全面负责徒弟的安全培训，较好地规避了辅助工安全技能较低的风险。 |
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4 |
２０１０年针对辅助用工的增加，管理难度的上升，提出了班组项目小组组长负责制的设想，即项目小组组员基本固定，组长对小组成员的安全教育、技能培训、思想意识、工作生活等进行日常的管理和关注，并及时和班长或部门领导交换意见，这样即方便持续性的进行教育培训，又能有效的凝聚小团队的战斗力。 |
四、单位对9×× 事故原因的见解及公司要从中吸取哪些教训？
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序号 |
单位对9××事故原因的见解 |
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1 |
工作负责人履责不到位：离开未交待现场负责人；未对新加入的成员未进行安全交底。 |
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2 |
KYT活动未认真开展：当事人缺乏辨识电击伤害的技能。 |
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3 |
当工作内容增加（变化）后，应单独开具工作票，实际内容超出工作票明确的工作内容。 |
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4 |
存在越级指挥，在收到任务指令后，同级之间沟通不到位。 |
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5 |
三分三运转后，公司职工有相当部分对生产系统不够熟悉，技术培训不能只解决怎么干的问题，还要解决为什么这样做，不这样做有哪些危害；工作总票制一定程度上削弱了电厂在安全方面所担负的责任，另一方面公司职工始终是在从事不熟悉的环境作业，安全风险相对较大。 |
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6 |
生产协调会应在现场召开，不应在会议室（办公室）进行（分析会例外），它导致管理者安全责任有缺失现象。 |
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序号 |
公司要从中吸取哪些教训 |
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1 |
安全、技术培训应涵盖电站运行的整个系统，包括辅助系统，虽然近年我们的检修范围未涉及这些设备。 |
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2 |
职能部门到现场后，检查中发现的问题只要不是危及安全生产的，应直接与生产单位现场负责人沟通，不要直接在现场安排人员立即完成整改，容易形成越级现象。 |
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3 |
工作负责人的人选不恰当：工作负责人工可能对工作环境的系统运行情况不清楚，同时开关柜的工作主要是电气一次工作，但工作负责人是电气二次人员。 |
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4 |
工作负责人履责不到位：离开未交待现场负责人，现场出现无监护人的状况，容易引发事故；未意识到工作班成员的变动是否合适，对新加入的成员未进行单独交待，尤其是对带电部位的交待。 |
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5 |
KYT活动未认真开展：从事故过程看，当事人不清楚开关的具体带电情况，没有充分辨识到电击伤害的危险因素，未采取防范措施。 |
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6 |
可以看做无票作业（个人看法）：当工作内容增加后（与原工作票内容不同），应单独开具工作票，但实际情况是用原来的工作票在做票上未明确的工作内容。 |
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7 |
各类安全活动、学习领导、普通职工都应本人签名，不能代签。 |
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8 |
应急救援预案的功能演练应在各工种、工种之间进行（切忌形式主义），实际上就是各工种定期（每月1-2次）反事故演练。 |
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9 |
新提升的生产管理人员应适当延长在班组工作时间，管理人员应多从会干、实际经验较丰富的人员中提拔，会说不会干、会干不能解决疑难问题者安全生产管理权威性建立时间较长（欺上瞒下是其工作方法之一）。 |
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10 |
多工种交叉或混合作业的复杂的施工现场，明确唯一的工作（协调人）联系人，其他人员不得指挥，有利于统一信号、统一口令，使设备检修、改造的组织、协调、配合紧密有序。 |
五、事故为什么总在我们单位发生？
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序号 |
事故原因 |
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1 |
职工的综合素质还需要提高，尤其是职业规划停滞不前现象不容乐观，导致管理者强抓严管担心职工怨气而抱有侥幸心理。 |
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2 |
培训的有效性不够，不应只注重质量（怎么干），应增添电厂生产系统安全和辅助设备安全的培训。 |
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3 |
流域检修公司职工随时在不熟悉的工作环境作业（职工身心稍有偏差易发生事故） |
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4 |
辅助工、临时用工给公司安全生产增添新的风险 |
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