谈煤矿安全管理维度模式的构建
对煤矿安全管理进行研究，为搞好煤矿安全管理工作提供有效的理论指导是非常紧迫和必要的。本文拟从系统的角度对煤矿安全管理维度模式进行探讨，为煤矿安全管理研究提供一个理论框架和基本模式，同时也可对煤矿安全管理水平的诊断提供理论依据。
1 我国煤矿安全生产的现状
从我国煤矿的自然条件来看，目前2.6万多处煤矿中，50％左右是高瓦斯矿井，60％～70％是在复杂和极复杂的构造条件下进行开采。随着开采的深度的增加和扩展，瓦斯、水还有火灾、矿压等，对于煤矿安全的威胁日趋严重。
从生产开采条件来看，全国50％的小型煤矿采用落后的开采方式。我国煤矿整体技术状况比较落后，国有煤矿机械化程度虽已达60％～70％，但大量的乡镇煤矿机械化程度很低，装备水平落后。
从历史和政策的原因来看，煤矿安全投入欠账非常大。前些年由于煤炭市场形势不好，奖金极度短缺，甚至连工资都不能正常发放，在这种情况之下，安全方面的投入明显减少。仅国有煤矿在安全工程、装备和设施方面欠账就达500亿元左右。
煤矿从业人员的整体文化素质相对较低。在煤矿生产过程中违章、违规现象比较严重，这是造成事故频发的重要原因。
煤矿超能力生产也是事故多发的重要的原因。去年煤炭市场供需矛盾趋于紧张，煤炭产量增加了2.5亿t，达到了19.5亿t,创建国以来煤炭年产新高。部分企业忽视安全，一味追求利润，盲目生产，导致事故。
2 安全事故发生机理
煤矿安全事故的发生有其发生的内在机理。凡是物质系统具有能量，能量在失控状态下都能转化成具有破坏力的危险因素，当这些因素转化为事故的可能性在某物质系统存在时，就成为隐患。隐患是构成事物的物质基础，事故的严重程度与失控的能量多少有关。虽然能量是客观存在的，但其转化是有条件的：首先，物质要处于失控状态；其次，要受到外在的错误行动的触发。因此，导致事故的根本原因是人们的不安全行为和物的不安全状态，所以，最大限度的控制人的不安全行为和消除物的不安全状态是降低和消除事故的根本途径。这两个途径之间协调统一并互相渗透、互相促进、互相制约，形成事故预防的有机整体。在一定的条件和范围内，当一个因素一定时，另一个因素控制得越好，事故发生的概率就越低。前者主要是靠强化安全管理来实现，后者主要是靠安全技术和安全设施的投入来实现。
另外，我们还可以依据人机环境系统本质安全化原理来进一步加以分析。人机环境系统本质安全化是指人、机、环境三者安全品质的最佳安全匹配建设，它包括人的本质安全化、机的本质安全化、环境本质安全化三个方面。其中人的本质安全化是核心，机和环境的本质安全化都是围绕着人的本质安全化而开展的。人的本质安全化是指通过对人进行安全心理、安全生理、安全文化及安全技术等多方面的选择和训练，不断的提高人的安全素质、安全生产技能，提高人与其所处的大物质系统之间的安全匹配水平。机的本质安全化是指机具有的可靠性、安全性能、安全防护系统和安全保护系统四个方面的安全化建设。环境本质安全化是指人所处的物理环境、化学环境、生物环境、空间环境和时间环境五个方面的安全化建设。人机环境系统作为一个整体，系统内任何一部分的安全品质变化都会引起相关联的部分发生变化，如果没有相匹配的管理控制手段，系统安全机能就会失调，人机环境系统的安全品质也就达不到优化匹配的效果。煤矿安全管理模式是一种或一套管理理论、管理方法、管理工具，反复用于企业，使企业在运行过程中自觉加强以奠定的管理规则或管理体系，通过其自身的不断循环、优化，失去人机环境系统本质安全化。
3 煤矿安全管理分析
煤矿安全管理是一个系统过程，是一个由人维持，利用煤矿资源有效实现煤矿安全目标的动态的系统过程。这个系统是由人、机器（含技术）、环境组成的并伴随着煤矿的动态生产过程。从系统角度看：煤矿安全管理是由人、机器（含技术）、环境组成的并伴随着煤矿的动态生产过程。安全管理的目的就是实现煤矿生产的安全性，避免不安全事故的发生。
从系统的构成可以看出，影响安全的因素有：人的因素、机器（含技术）的因素、环境因素；另外还有人、机器（含技术）、环境三因素伴随着煤矿的动态生产过程相互作用的因素，如图1所示。
图1 人机环境相互作用图
煤矿安全管理水平：SML＝F[M，f(P.T.E)]
M——管理因素；
P——人的因素；
T——机器（含技术）因素；
E——环境因素。
英国曼彻斯特大学心理学家Reason总结和归纳了近20年来复杂社会技术系统发展的4个特征。这些特征对系统中人员行为模式产生了极大的影响。
（1）系统更加自动化。操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视——决策——控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。
（2）系统更加复杂和危险。大量地使用计算机使得系统内人与机、各子系统间相互影响更加复杂、更加紧密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上（如中央控制人员）。
（3）系统具有更多的防御装置。为了防止技术失效和人因失误对系统运行安全的威胁，普遍季多重、多样专设安全装置，从而大大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人误而失效——如切尔诺贝利核电站事故（实验过程中关闭安全保护装置），因而它们也就是系统安全最大的薄弱环节。
（4）系统更加不透明。系统的高度复杂性、祸合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么。
针对上述复杂社会技术系统特征，Reason提出了该类系统的一种失效模式，认为所有的人工系统在任何一段时间内都存在着潜在失效，就像人体内存有病原体一样。这些失效的影响不是立即表面化的，但它会助长不安全行为，弱化系统御机制。通过系统的保护性措施，它们中的多数或能被发现、修正、防止。但有时，一系列的触发条件发生，那些“驻在病原体”便同其以“微妙和几乎不可能的”方式相结合，阻挠系统的防御，从而带来灾难性的破坏。驻在病原体包括：由决策人员、设计人员、管理程序等作出的不当决定的影响以及潜在的维修错误、常规干扰和人的固有弱点。触发条件包括部件失效、系统异常、环境条件、运行人员失误和异常干扰等。Reason认为，管理决策和组织过程中的失误是诱发系统失效最根本的潜在原因。由此可见，以于复杂社会技术系统，人因事故的防范采取以往基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，必须采取技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略，任何单一的或孤立的措施都将是徒劳的。复杂社会技术系统的发展对系统中的人因产生了极大的影响，致使系统的失效模式产生了结构性变化。这种变化迫使人们必须综合运用安全科学、管理科学和人因工程去建立一种新的科学方法和战略思想，才有可能解决复杂社会技术系统的安全问题。基于上述观点可建立一种主动型人因事故纵深防御系统。该系统应具有两个特征：一为突出主动，强调主动从科学、组织、制度、创新、文化、战略等方面综合探查与辨识可能的人因事故，并采取综合性措施去减少和预防，体现了安全第一，预防为主的思路。二为纵深防御，系统是多层次和多阶段的，构成了人因事故防范与解决的多道防线体系。
4 煤矿安全管理维度模式的构建
煤矿安全管理工作是一个受多方面因素影响、复杂的动态系统过程，从管理学的角度看，这一系统的有效性即是不断提高的煤矿安全管理水平。由于影响煤矿安全管理的因素是多方面的，因此应从多个角度对其进行系统研究。在此笔者构建了煤矿安全管理维度模式。这个模式可以归纳为：三个核心层次，六个维度。如图2所示。
图2 煤矿安全管理维度模式
煤矿安全管理系统中，人是煤矿安全管理系统的维持者、控制者和完善者，所以人的素质及安全管理观念是这一系统的核心，即第一层次；管理观念要通过科学的业务流程来实现，所以流程问题便成为核心的第二层次；而管理理念、管理制度、业务流程能否有效地贯彻执行，则事关管理的成败，因此执行力的问题便成为核心的第三层次。
人的素质及观念→流程→执行力→安全目标，这个核心系统需要六个维度（安全科学管理、安全组织管理、安全制度管理、安全创新管理、安全文化管理、安全战略管理）来保证，煤矿安全管理六个维度是作用于煤矿动态的安全管理系统的一个子系统，为煤矿安全管理核心系统提供保障作用。
这里的观念是指导煤矿安全管理总的理念，是实现煤矿安全生产总的指导思想，不仅包括高层管理者的理念也包括具体执行者的理念，是组成企业的个体、群体、组织的总体观念，如：“安全第一，预防为主”；“关爱生命，以人为本”等理念；流程是指煤矿生产过程中全部的业务流程，包括生产流程、技术流程、信息流程、资金流程、观念流程等。流程必须科学、有效；执行力是煤矿安全管理的落实能力、保障能力、有效实现安全目标的能力。
六个维度的保障作用：
（1）安全科学管理：强调安全管理技术、方法、手段的科学化，目的是提高煤矿安全资源的使用效率。
（2）安全组织管理：强调安全管理过程各项职能（安全计划、安全组织、安全领导、安全控制）的作用与相互间的协调配合，建立健全安全管理组织机构。真正做到安全管理的责任、权力、利益相统一。
（3）安全制度管理：强调安全管理的规范化、法制化、正规化，重点是约束和激励机制的建立。
（4）安全创新管理：包括人员、技术、组织结构等的全面创新，是安全管理系统的完善动力。
（5）安全战略管理：是对有关煤矿企业全局的、长远的安全总体规划的管理，旨在整合煤矿安全资源，系统、全面、长期的提升安全管理的能力。
（6）安全文化管理：从安全管理实践过程中，不断发展和完善组织的安全管理价值观、信念和行为规范，建立并不断强化安全管理企业文化，此为实现安全管理的软环境，是有效开展安全管理的文化基础。
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