飞行安全之中风险管理的重要作用和意义

　　安全管理的实质是风险管理，建立安全风险管理体系，开展安全风险评估工作是民航飞行安全生产面临形势和任务的要求，是保证飞行安全和安全生产建设的重点，是公司更新安全管理理念，深化飞行安全管理工作的重要措施，对于形成飞行安全预防机制，避免飞行不安全事件的发生和化解飞行安全风险，有效控制不安全事件和机组责任事件的发生，保障民航飞行安全发展，促进南航平安和谐，具有重要的作用和意义。

　　风险管理是安全性评价的基础

　　风险是“损失发生的不确定性”，飞行安全中的风险特指危害（可能是人为原因的造成的、危险天气、飞机损失、飞行环境破坏或其组合之根源或状态）发生的可能性与后果的组合。风险管理，是指以安全运营对风险进行识别、衡量、分析，并在此基础上有效地处置风险，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。

　　安全性评价本质上属于风险管理的一种实践方法，国外也称为危险评价或风险评估，它是综合运用安全系统工程的方法对系统的安全性进行度量和预测，通过对系统存在的危险性或称之为不安全因素进行辨识、定性和定量分析，确认系统发生危险的可能性及其严重程度，对该系统的安全性给予正确的评价，并相应地提出消除不安全因素和危险的具体对策措施。通过全面、系统、有目的、有计划地实施这些措施，达到安全管理标准化、规范化，以提高安全生产水平，超前控制事故的发生。

　　飞行安全风险评估工作没有先例可循，需要飞行部广大管理干部和飞行人员积极参与，充分发挥QAR解码的创新能力，结合飞行部较为成熟的飞行安全管理手段和管理方式，结合飞行标准化管理、手册化管理和标准化程序的核心思想和工作要求，结合行之有效的飞行运行手册以及飞行安全生产的工作实际。建立有系统、分层次的飞行部安全风险评估体系和安全风险评估标准，深入推进飞行安全风险评估。通过开展飞行安全风险评估，深入查找、控制和整改安全隐患，不断提升飞行部飞行安全管理的水平。

　　开展飞行安全风险评估要立足实际，注重实效。在飞行安全风险评估工作中，要把评估工作与飞行工作紧密结合，把飞行安全风险评估工作建立在已经成功运行且行之有效的管理手段和管理方式的基础上。飞行安全风险评估要紧密结合飞行人员、飞机和运行状况。飞行安全风险评估工作不能脱离实际的飞行现状，否则将成为纸上谈兵。飞行安全风险评估标准要针对飞行人员、飞机和运行环境状况，作到切合各种机型、各条航线、各种气候条件和机组的实际操作能力，通过分析发生的问题和暴露的原因，将安全关口前移。飞行安全风险评估只有在飞行安全管理工作的实践中贯彻应用，才能形成良性循环和持续改进。飞行安全评估和检查只是安全风险管理的手段，控制和整改飞行安全隐患减少飞行差错才是飞行安全风险评估的目的，只有认真评估实际飞行状况，充分暴露实际飞行管理流程中存在的各类问题，才能制定出有效的措施对不安全事件予以控制。

　　要做好飞行安全风险管理的工作，首先要加强这方面的培训，提高对这项工作的认识，强化飞行安全风险管理培训。飞行安全风险管理培训应包括；基础理论知识、飞行安全风险评估标准、运行手册及其正确操作方法的培训，使飞行人员结合评估项目及其岗位职责，了解与其岗位工作有关的主要危险因素及其安全风险，对照辨识和分析可能导致不安全事件发生的各种潜在因素，思考提出对飞行安全风险评估标准、运行手册的修改完善意见，在学习应用标准、手册和方法的同时，提高风险分析和辨别能力。飞行安全风险管理培训应结合以往的飞行不安全事件和典型事故案例进行，如通过飞行事故和人员责任事故，分析各类违章行为的危害性，找出飞行安全风险管理的薄弱环节及导致不安全事件发生的常见原因，提出防止类似事件的预防性措施，倡导预防为主、注重细节的飞行安全管理原则，促使飞行人员逐步接受安全风险管理理念，增强遵章守纪的自觉性。飞行人员应自觉接受安全风险管理培训，保证安全风险管理质量和效果。在实际飞行中有效运用风险管理手段，减少和杜绝不安全事件的发生。

　　飞行安全风险管理工作的实施

　　飞行安全风险管理包括查找隐患、安全评价、安全控制三个核心过程，分别对应飞行安全性评价中查找问题、安全分析评价、制定整改措施、整改各阶段的工作。

　　查找在飞行运行中存在的各种隐患，考虑会造成的后果和什么情况下会造成后果。查找方法有多种，飞行安全性评价采用“检查单”，飞行手册以及公司下发的运行手册，针对飞行过程中各个飞行阶段以及天气状况和运行环境几个方面可能引发的不安全因素来定义详细的检查项目，形成切合实际的检查评价标准。并针对发现的问题提出有效可行的整改建议。

　　安全评价的目的是对飞行部现阶段的飞行隐患所带来的安全风险进行评价分级，根据风险评价方法的不同，制定针对性措施，做到安全关口前移。

　　飞行安全性评价应采取QAR和安全轨迹相结合的方式，分别对查评内容设定一个标准分，并且规定了具体的评分标准。查评时根据检查的实际结果进行评分，通过分析最终的相对得分率，了解飞行人员在飞行过程中危险因素的多少，以判断飞行安全基础的牢固程度。

　　飞行安全控制，在确定风险等级后，需确定将风险降至可容许程度的措施，以保证安全目标得以实现。飞行安全性评价必须针对飞行查评中发现的每一个问题制定切实可行的整改措施，明确整改内容、完成时限、跟踪负责人和检查人。各机队要定期检查和督促整改计划完成并上报机队整体完成情

　　飞行安全是一项十分庞大复杂的系统工程，涉及到方方面面。由于其工作特点、运行环境的特殊性，安全风险无处不在。但我们坚信，除不可抗力外，任何不安全事件都可以避免，只要我们全面认真推行安全风险管理，努力提高我们飞行安全风险防范水平，提高飞行人员风险意识，让所有飞行员都能做到提高风险意识、做到防患于未然，正确规范处理发生的问题，促进飞行部的安全管理更上一层楼。

　　风险意识的缺乏将严重影响飞行安全

　　飞行部经过多年的发展，在飞行安全方面取得了很大进步，很多好的保证飞行安全的方法得到普遍应用，取得了一定的效果。但另一方面，我们的风险管理的实质并没有被完全掌握。在发生的各类原因造成的不安全事件和飞行差错中，人为因素、管理漏洞仍然是主要原因，同样性质的事件有反复发生，风险意识还没有真正深入人心，如何提高飞行人员的风险意识就尤为重要。现存的主要问题有；缺乏风险识别能力，也就是基础理论不扎实，看不到飞行过程和运行环境中存在的潜在风险，看不见“冰山下面潜伏的巨大隐患”，只是在事件和差错发生后，才认识到深层次的安全隐患和危害。

　　缺乏风险分析的能力，受业务素质和飞行能力的限制，对运行环节中可能存在的危险和隐患，不能运用科学的方法进行全方位的分析和判断，不熟悉运行环境的变化和飞行技术的发展，不了解新机型和新设备的结构和原理，存在一定的盲目性。

　　缺乏风险评估能力，不能正确估计风险可能带来的严重后果，往往因忽视简单和程序工作中存在的风险和危害，造成不安全事件和差错的发生。。

　　缺乏风险控制的手段，对飞行中存在的安全隐患，尽管有所认识，但缺乏有效的控制手段，主要表现在非正常情况下返航备降，恶劣天气，长时间延误，等等方面问题所带来的不安全因素。

　　飞行中的风险因素

　　在飞行过程中，飞行程序，操作手册，检查单的使用以及飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性，包括运行环境，气象条件，工作流程安排，一起工作的机组成员，签派人员，管理人员等等都存在风险因素。

　　每次航班飞行员平均犯两个错误

　　一次航班中错误最多的达14个

　　自动化占31%，检查单占21%

　　大多数的错误（40%）和对飞行安全的威胁（39%）发生在下降，进近和着陆阶段

　　72%的航班面临至少一个外部威胁，危及飞行安全

　　恶劣天气和空中交通管制事件/错误在对航班的外部威胁中各占34%，其次最常见的就是飞机故障，占15%

　　大约85%的机组错误没有造成后果，没有导致事故征候或事故

　　驾驶舱中机组的差错占68%

　　同时飞行中机组人员还会因为以下的情况的存在对安全风险管理造成影响，主要有；沟通不良、自满大意、缺乏专业知识、分心、缺乏团队精神、疲劳、时间压力、缺乏果断、紧张压力、缺乏情景意识、不良习惯。这些都是我们今后工作中需要提高和改进的。

　　落实风险管理保证飞行安全

　　风险是客观存在的，不以人的意志为转移，只要条件具备，就会发生。因此飞行安全不可能毕其功于一役，飞行安全性评价开展不等于就可以保证飞行安全了，安全性评价中发现的不安全因素和安全隐患的控制是风险管理工作的开始。我们必须结合不安全事件和差错发生的特点和规律，制定有效的防范措施，将每个不安全因素的危险都做到心中有数。将不安全事件降到最低，从冰山理论我们得出的启示，要减少冰山露出水面的部分，只有缩小冰山水面以下的体积，露出水面的部分才会减小，要减少事故的发生就是减少事故征候和不安全事件的发生。对于我们来说，所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故可能就发生了。所以只有加强风险管理，落实整改措施，人人提高风险意识，将不安全事件消灭在萌芽中，使我们的飞行安全得到更有效的保障。

　　只有通过不断学习和掌握安全风险管理知识，加强安全管理，全面落实执行各种安全管理制度，积极倡导并大步伐地努力实现飞行安全防范关口前移工作，高标准，严要求，提高飞行品质，保证规范运行，才能为飞行部的飞行安全奠定扎实的基础。