人命关天 岂能空喊—谈4.28事故的教训

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　　痛定思痛。我们应好好吸收4.28事故的教训，以杜绝此类事件再度发生。再也不能空喊“以人为本”和“人命关天”的口号，而实际上却不干实事、草菅人命了！

　　4.28事故的代价是惨重的。这一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故，已经确认71人死亡，416人受伤。此外，还造成一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。这起事故，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊，世界关注。

　　为什么会发生列车相撞呢？

　　现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君一口气讲了六个“不到位”。他说，事故充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　济南铁路局新任局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该（周村至王村）路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段只作为抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递如此混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。接着，又发生了一连串的错误——

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　这样，一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。

　　这是一些多么令人痛心而又不该发生的错误啊！只要在这错误链中任何一个环节被打断，这场特大撞车事故都是可以避免的。然而，不幸的是由于领导的浮躁、管理者的疏忽、操作者的大意，全都重迭在一起，因而，这场事故就成为不可避免的。

　　其实，发生事故的原因，还不止于此。依据国际航空领域事故逞现的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。航空事故如此，铁路事故又何尚不是如此。如果领导者、管理者、操作人员，都能自觉贯彻“以人为本”的原则，视“人命”为“关天”的大事，工作时不吊儿郎当马马虎虎，而是认真细致兢兢业业，那就必将把危险排除在萌芽状态，这种撞车事故就根本不可能发生。

　　看来，事故发生在铁路上，根子还是在人的心上。这些年来，人们注意了物质利益原则，普遍忽视了精神的力量、忽视了思想教育、忽视了人的主观能动性。因而，使得某些人只会“向钱看”，责任心下降了，使命感淡薄了，对工作中的问题以至遇到危险，也睁只眼闭只眼，甚至不闻不问得过且过。所以，4.28事故才能“过五关斩六将”得以发生。

　　如果，一切从事交通运输的人，都能把所载的乘客当成是自家的父母兄妹，真正体现“以人为本”、“人命关天”的精神，可以说，绝大多数的事故都是可以避免的。

　　对于4.28事故的教训，我们不可不从这个层面上来认真加以接受。否则，将会是什么样子，就难说了！

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