山西朔州“3·19”矿难，就是有令不行的例证。3月19日中午12点15分，朔州市平鲁区细水煤矿发生特大瓦斯爆炸，爆炸波及相邻的康家窑煤矿，造成两矿当班矿工至少70人被困。细水煤矿，是一个多次被明令停产整顿的矿。
记录显示，2004年10月19日，山西省煤矿安监局朔州市安监站，向不具备安全生产条件的细水煤矿下达执法文书，要求其停产整改；11月5日，平鲁区人民政府又责令该矿整顿。接到两次执法令的细水矿把文书弃置一旁，我行我素，打着整改旗号，以产代整。
细水煤矿距离平鲁区主干道公路不到1公里，煤矿夜以继日不间断生产，运煤车进进出出，有关职能部门真的不知情吗？细水村村民说，至少乡里的领导会经常到村里或矿上来。
当地群众说，政府不断用文书勒令停产，是对“铁脑袋”举起“棉花棒”。其实，如果有关部门断然采取断电、限电或其他强有力的措施，细水矿就难以擅自生产下去。
近两年，为了把煤矿安全监察的触角伸向各个生产单位，形成“人盯人，不漏网”的严管格局，山西省各市建立健全了监管模式。记者从朔州市平鲁区安监局了解到，他们为全区67个煤矿共75个矿井派出了70个驻矿安监员。驻细水矿的安全监察员是朱义，但这位薪水优厚的“老监管”在事发被拘后，称今年2月份仅仅下过2次井，3月份1次也没下。这位安监员甚至连煤矿的雷管炸药放在哪里都不知道。
平鲁区安监局规定，驻矿安监员每月驻矿时间不低于22天，入坑次数不低于15次，不准弄虚作假、私通人情、包庇纵容。记者问细水煤矿的老职工，大家却一致反映没见过朱义。从平鲁区安监局提供的今年2月份安监员考评情况看，70多名驻矿安监员平均驻矿时间只有15天，最少的只有6天；而下井时间平均次数只有7次，最少的当月没有下过1次井。在这张表上记录细水矿驻矿安监员朱义下井时间是5次，而朱义被拘后本人交代2月只下了2次井，去年朱义竟然被评为“优秀安监员”，考评的水分可见一斑。
平鲁区还制定了《驻矿安监员工作职责》《驻矿安监员十二条权利》《驻矿安监员十项工作纪律》等三项制度。在这厚厚的文件中，驻矿安监员被赋予监察煤矿安全生产方方面面的权力，并可对不符合安全生产条件和违规违章操作的行为依法采取检查、制止、责令停产和罚款等手段。对于细水矿擅自生产，朱义是不敢管还是不愿管？
在煤矿安全生产的链条上，有3个岗位是极其重要的：生产副矿长、安全副矿长和瓦斯员。前两者分别掌管着有序生产、规范操作和落实安全的重任，瓦斯员则更是安全的预警员、守护人，须臾不能离开现场。但细水煤矿的这3位要员却大唱“空城计”，出事那一天，当班的生产副矿长、安全副矿长、瓦斯员都没有下井。
矿工说，因为是低瓦斯矿井，瓦斯员麻痹大意，整天在地面上闲逛，就是下井也不会坚持2个小时。事发前3天，细水矿已经有3位矿工在井下因有害气体中毒，由于救治及时而幸免于难。但不幸的是，这个凶兆并没有起到足够的预警作用。
专家说，低瓦斯不是一成不变的，它会随着自然和地质条件的变化而变化；低瓦斯不是没瓦斯，通风不畅无人监测，会造成瓦斯积聚，一点即燃。
安全生产的核心在于“现场管理”，只要人手到场、责任落实、操作规范，就很容易发现隐患。一位有经验的矿长曾说过：安全生产不要轻信他人，不要指望代劳。要做到“我亲眼看了，我亲手做了，我亲自问了”。
“以包代管”为事故发生提供条件
新华网山西朔州3月26日电 (记者王炤坤、陈忠华)经营者坐收租金，包工者一味高产。当煤矿采矿权像建筑工程一样被矿主擅自发包时，这个高危行业的安全生产链条就极易线断珠散。
据细水村村民反映，发生事故的细水煤矿是细水村和堡子沟村合办的村办煤矿，2002年将其委托王应“托管”经营50年，条件是每年向乡政府上交15万元承包费，向村民们提供部分块煤做燃料。
取得经营权后，矿主王应又把井下出煤承包给了浙江温州人黄召林。黄召林组织产煤时，任命了几个“带班矿长”，自己极少下井，只催问产量，哪管安全生产。事故发生后，黄召林兄弟俩仓皇出逃。
据矿主王应交代，矿上每日组织两班轮流生产，每班产煤300吨。村民们给记者算了这样一笔账：当地的煤价去年以来每吨价格从不到100元上升到120元，后来又一直涨到现在的140元至150元，每吨毛利达到100多元，承包费再加上供应村民的煤，矿主开足马力挖上几天就足够了。
调查人员指出，这是一起典型的“以包代管”的案例。而在山西省的个别产煤县，小煤矿“以包代管、一包了之”的比例高达80%。在将煤矿成功承包到手后，矿主为尽快收回投资，一切围绕挖煤转，手里抓的、心里想的只是多出煤。只要能维持正常出煤，矿主们很少主动进行安全设施投资，也不愿下大力气提高管理水平。细水煤矿把数百万巨资花在皮带运输设备和巷道延伸工程上，而不愿为矿工配备最基本的自救器。
在当前煤市红火的背景下，一些小煤矿失去了安全生产管理的主体地位，而政府及有关部门在煤矿“托管”之后，也放松了对安全的监察和管理，造成了安全监管的整体缺失。“以包代管”为事故的发生提供了条件。
超能蛮干、技术落后是事故诱因
新华网山西朔州3月26日电 (记者王炤坤、陈忠华)在分析“3·19”朔州矿难原因时，事故调查组技术专家一针见血地指出，严重超能力生产，是事故发生的一个主要诱因。
细水煤矿设计能力是年产15万吨。矿主王应被拘后交代，今年细水矿追求的目标是年产40万吨。
为追产量，细水矿在井下同时布置了6个工作面，大巷开皮带运输机2部，开刮板采煤机2部。按业内人士估计，这样的生产规模年产量可达60多万吨，相当于产能设计的4倍。技术专家分析，像细水煤矿这样的条件，通风简单，掘进和回采各开1个工作面就可以了。多头掘进、多头回采造成工作面“无风生产”“盲巷”增多，极易造成瓦斯积聚。
为了按计划完成“生产任务”，细水矿连春节都没放过一天假。为让来自四川、湖北等地的民工放弃回乡过年，细水矿春节期间就用“双薪”的办法鼓励多下井，即每吨原煤生产的劳务价格提高一倍。
细水煤矿采用的是落后的“房柱”式开采，为了夺高产，只能实行人海战术。细水矿最多时曾经组织200多人的壮观阵容，三班倒加紧出煤。因此，对矿工没有培训。四川籍矿工罗元兵告诉记者，他和老乡到矿的第二天就下井了，连自救器都没听说过。由于挣钱的压力，民工对岗位培训也缺乏积极性，为早日到岗谎报经历者大有人在。
山西省许多地方煤矿的工人，相当一部分是亦工亦农的“双栖工”，下班种田拿锄头，放下锄头入矿井，而且这些本地人往往占据着瓦斯员、带班人、电工等重要岗位。
专家指出，煤矿安全生产根本出路在于科技进步，提高集约化生产水平。对那些工艺落后、浪费资源、安全无着的小矿该并则并、该关则关。对矿工尤其是初从业者，要由政府部门组织强制培训，合格者才能被煤矿聘用，煤矿无权直接聘用工人。
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