“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”
4月28日凌晨4时48分，胶济铁路线上相向行驶的T195次和5034次火车相撞，造成72人死亡，416人受伤。这是近10年来我国最为严重的铁路交通事故。
截至本刊发稿时止，伤者已得到及时救治，铁路以最快的速度恢复通车。
经国家有关部门组成的调查组调查，这本是一场可以避免的悲剧。
睡梦中火车脱线相撞
躺在解放军第148医院骨科病床上的北京青年张实，已经想不起自己是如何挣扎着爬出车窗的。右胳膊肘部粉碎性骨折，颈椎轻微错位，头上被撞出两道伤口，所有的伤痛让他至今谈起4月28日的这场灾难时，仍不寒而栗。
这是中国铁路史上一个黑色的日子。从北京开往青岛四方的T195次列车4月28日凌晨4时48分行至胶济铁路淄博市周村与王村区间时，客车尾部第9至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次客车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
“当时天还是黑的，我在睡觉，车猛地把我晃醒了，然后停了下来，接着我就随车滚下了路基。等我缓过神来时，只听到车厢里呻吟声、哭嚎声一片，所有的设备、行李早已乱成一团。”张实努力回忆说。
“我首先想到出差用的公文包，居然被我胡乱地摸到了，但手机已经丢了。当时本该在我侧面的车窗已经变成了天窗，也许是求生的力量实在很顽强，我只用左手就爬到了车顶。车厢里有一个人拿着一部手机哭喊着问道‘这是谁的’，我说是我的，拿过手机就向120求救。”
与张实同乘一列火车的王晓雨是一名前往青岛找工作的23岁大学生，事发时在T195次7号硬座车厢，由于车厢没有脱轨幸免受伤。他回忆说：“事故发生时车厢里大多数人都还在睡觉。突然火车有晃动，桌上的水瓶倒了，车厢先向左倾斜，然后又向右倾斜，倾斜角度都很大，左右晃了两三次后，大半节车厢停电了，随后车也停了下来。”
王晓雨说，一开始大家不知道是怎么回事，以为是临时停车。过了十几分钟后，列车乘务员前来解释说出了事故，请男乘客下车参与救援。在乘务员的组织下，他和一些乘客从17号车厢往外救人。当时这节车厢翻在地上，车厢内的物品一片狼藉，他们砸碎车窗玻璃后，有人钻进车厢，有人在外接应。几十分钟后，正式的救援人员到达。
淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，目睹了火车相撞的一幕：列车撞击迸出的几十米远火花，划破了凌晨的夜空，T195次列车的几节车厢瞬间被巨大的冲击力拧成了螺旋状……
可怕的轰鸣声，让附近的村民走出家门张望。淄博前坡村距离事故现场仅数百米，48岁的张克刚和从睡梦中惊醒的50多名村民最早赶往事故现场。
经核查，“428”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。事故共造成了72人死亡，416人受伤。
胶济铁路大救援
火车倾覆后，不少受伤乘客用手机求救，站在车顶的张实报警后就失去了意识，已经接到报警的救援人员正在赶来的途中。一场持续了二十多个小时的大救援随即展开。
最早接警的淄博市医疗急救指挥中心立即调度全市120急救站，距离事故现场最近的急救站1分18秒后就发出第一辆救护车。山东省委、省政府接报后，省委书记姜异康、省长姜大明立即要求地方政府全力协助组织救援。山东省政府立即启动应急预案，省委、省政府主要负责同志赶赴现场。
受党中央、国务院委托，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江28日上午紧急赶赴事故现场，指导救援和善后工作，到医院看望慰问伤员，对遇难者表示哀悼，向伤亡者亲属转达党中央、国务院的关怀。
为确保伤员得到及时救治，山东省卫生厅、淄博市卫生局分别启动医疗救援应急预案。所有部署指向一个目标：让每一个危急的生命得到迅速有效地救治，最大限度减少生命付出。
预案启动后，淄博市各医疗急救站的70多部救护车紧急奔赴事故现场，消防、公安、武警官兵也从淄博各地火速向事故救援现场集结。
比正式救援人员早到的张克钢和其他村民们一起，用手中的铁锹砸碎车厢玻璃，将困在车里的乘客营救出来。他一连砸碎了三个车窗，和其他村民一起将伤员架到路口，等待救援人员赶到。随后又和乡亲们将受伤严重的乘客抬到路边，一口气跑了十几趟。一些伤势较轻的乘客也自发组织起来，用卧铺车厢的被褥、毛毯作担架，往外抬伤者。
随后赶到现场的救援人员为眼前的情形所震惊：部分车厢滑下五六米高的路基侧翻在地、被甩出车厢的尸体、挣扎呼救的伤病乘客、浸染鲜血的衣被……还有不少早已逃离车厢的乘客因为凌晨的寒冷裹着被子在列车不远处相互依偎取暖。
“抢时间就是抢生命！”铁路、武警、公安、消防、医护等救援人员各司其职，紧张忙碌，从倾覆的车厢里扒寻乘客，搜到受伤人员立即用担架抬到救护车送往医院救治。为保证救护车辆及时通畅，淄博市实行交通管制，进出事故现场只允许抢险救护车辆进出。
“对重伤员，要采取一切必要措施避免死亡，争取不残或轻残，最大限度地避免终身残疾。”山东省卫生厅厅长包文辉要求，“对于轻伤员，也不能麻痹大意，防止出现不应有的事故。”
意识已经不清的张实被救起后，被送到解放军第148医院实施急救，主治大夫骨科二区主治医师温立升用了3个小时对他骨折的右肘实施手术。与此同时，其他和张实一样需要紧急治疗的伤员陆续被及时送至淄博各个医院，得到了及时救治。
截至4月28日中午，淄博市一共启动了34家救助站、130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。来自淄博各界的热心人士踊跃义务献血、捐款。
在医院救死扶伤的同时，对胶济铁路线受损路段的大抢修同时开始。到29日凌晨2时16分，中断20多个小时的胶济铁路正式恢复通车。
一场本可避免的悲剧
在伤员得到及时救治、胶济线恢复通车后，29日10时，国务院“428”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，事故调查处理工作全面展开。
此前一天，济南铁路局两名主要党政负责人被就地免职，接受审查。
随着调查的深入和对原因的进一步追踪，人们发现，这是一场本来可以避免的事故。
国务院事故调查组组长、国家安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里。
“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据看，该列车实际运行速度较规定每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修介绍说，28日凌晨，这列火车第9至第17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。按此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就会成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
耿志修29日坦承，从初步分析来看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
据介绍，济南铁路局4月23日印发《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，这一重要文件，距离实施时间28日0时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令（其中包括事故发生段），导致各相关单位在没有收到4月23日的文件情况下，根据4月26日的调度命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱，这给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，北京铁路局在没有接到济南铁路局4月23日的文件、也未确认限速条件情况下，就盲目修改运行监控器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
安全生产警钟长鸣
截至5月2日18时，经法医鉴定和DNA检测，确认“428”胶济铁路客车相撞特别重大交通事故遇难者人数为72人，且全部经遇难者家属辨认。经过治疗，在这次事故中受伤的416人中，已有63人出院。部分遗体已经火化，相关赔偿工作正在进行过程中。
对这起事故的调查处理，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，铁路部门要认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
目前，铁道部党组已对济南铁路局原有关领导进行免职审查。在4月29日凌晨5点召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。（文/《瞭望》新闻周刊记者）
来源：《瞭望》新闻周刊
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