４月２８日４时４８分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。
在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，４月２９日１０时，国务院“４·２８”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。
时速１３１公里的代价
２８日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼藉，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。
“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ１９５次列车严重超速，在本应限速每小时８０公里的路段，实际时速居然达到了每小时１３１公里。
“通过调阅Ｔ１９５次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速５１公里。”２９日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，２８日凌晨，这列车第９节至１７节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州５０３４次列车以每小时７０公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，１４节车厢报废，６４８米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近２２小时。
事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。
不可忽视的深层内因
很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有２９起事故征兆，每个征兆背后还会有３００起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
新任济南铁路局局长耿志修２９日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
据介绍，济南铁路局４月２３日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速８０公里的内容。这一重要文件距离实施时间２８日零时仅有４天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，４月２６日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据４月２６日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，４月２８日４时０２分济南局补发了该段限速每小时８０公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ１９５次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ１９５次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
痛定思痛，举一反三
悲剧发生，教训惨痛。
对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。
“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。
这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。
“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。
目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在２９日５时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期４个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。
惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。
安全文化网 www.anquan.com.cn