（地方政府）不能眼睛只盯着税收，没有安全，谈什么发展？谈什么和谐社会？这是底线。如果有一个环节把住了，也不会是这样的结果，比如，车间门如果能开，就不会死这么多人。
——国家安监总局局长杨栋梁
6月3日，吉林德惠市宝源丰禽业公司发生特大火灾，121人死亡。这是十年来，中国死亡人数最多的一次火灾。记者调查发现，死亡最惨重的二车间，像一个大“密室”，200多人聚在一起，四周无窗、无开着的门，无消防通道。厂房屋顶内是几十厘米厚、未达标的易燃保温材料。起火后保温材料迅速燃烧，黑烟扑来，大火蔓延，很多人找不到逃生的路。
建筑结构不合理、建筑材料不达标、重生产轻安全的管理，导致了重特大事故发生。国务院事故调查组认为，这家企业管理混乱背后是当地政府监管缺位。
王艳芳最近常被噩梦惊醒。她说，梦里不断重现6月3日早上那一幕。
车间漆黑一片，周围浓烟滚滚，看不到人和路。人们哀号着四处奔走，遍地是翻倒的铁盘子和架子车。
睁不开眼还要使劲睁。凭记忆摸索去最近的通道。距离最近的是南门，但要顶着火跑。西边通道大门紧闭。人们在黑暗中乱转，窒息。
王艳芳是幸运的，她在班长于艳伟带领下，借着手机亮光，找到路逃了出来。
这个场景，也印证着国务院吉林“6•3”特大火灾事故调查组的说法。
6月6日，国家安监总局局长杨栋梁说，事故绝不是偶然，而是必然，吉林宝源丰禽业公司存在一系列突出问题和安全隐患。而政府的管理和监督不到位，不落实。
杨栋梁说，宝源丰公司几百人聚集在两个大车间里，没有安全措施保障，特别是对防火、防泄漏无有效的制度和措施；工厂的设计、建筑材料的选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通，人跑不出来。
起火点或非因氨气爆炸
冷库未起火是不幸中的万幸。若存有47吨液氨的储存罐爆炸，方圆数十公里会遭劫难
6月3日宝源丰特大火灾发生后，起火原因出现多个说法，其中一个是用于制冷的液态氨泄漏后爆炸引发。
宝源丰公司的制冷设备提供商，是大连雪山冷冻设备制造有限公司。6月9日，该公司的总经理王贤军介绍，事故发生后该公司派技术员到现场配合调查。
王贤军说，技术员了解到，最早的起火点位于一车间的南侧，女更衣室附近，那里有配电房和化验室，没有制冷设备和氨气管道。
众多逃生者证实，大火从一车间南侧先着起。
6月5日，预冷池案长刘云波说，起火时，他正低头量水池温度，突然有人喊“着火了”，跑出去，看到一股黑烟从一车间配电室附近冒出。
6月6日，宝源丰的制冷班班长赵长江说，听到喊起火时，他刚打开三台制冷机。随后他将三个液氨阀门关闭。过了一个小时，消防官兵找到他，让他带着到制冷车间，将所有设备和阀门关闭。
赵长江、制冷工曹明富介绍，制冷管道主要在厂房北部的冷库区，此外，车间内预冷池有一根制冷管道，与冷库区相通。事故中，预冷池未受损。
多名逃生者称，起火后，他们听到三声爆炸。事故中，冷库区速冻室内两台单冻机炸毁。单冻机内有液氨。王贤军分析，逃生者听到的应是单冻机爆炸的声音。王贤军说，着火后，主要制冷设施完好，起火原因应与液氨设备无关。
最终的结论，还要等国务院调查组的调查结果
据事故调查组调查，成品冷库区上方存在大量制冷管道，有三处管道断裂。
根据调查推断，应是厂房着火后的高温，让制冷管道内残存的液氨压力升高而导致爆裂。
赵长江说，制冷班只在放假时检修管道。他称建厂4年未发生过氨气泄漏事故。
平时他们主要听声音和闻味来判断是否有泄漏。曹明富说，氨气味道很刺鼻，“有一点就能闻到。”制冷工曹明富说，氨气泄漏到空气中，要达到一定浓度才会爆炸。
逃生者中，没有人反映之前闻到过氨气味道。
位于北部的冷库没有起火，是不幸中的万幸。若起火，会导致十几个共容纳47吨液氨的储存罐爆炸。那将对方圆数十公里形成一场劫难。
材料易燃，黑烟大火迅速蔓延
厂房尤其是房顶大量使用了未达标的保温材料，这种采购价低一些的材料，触火即燃
逃生者们反映最多的，是先看到黑色浓烟，随后才看到明火。
一车间班长张树波6月7日说，一车间共115人，当天当班113人。
事发时，她在北侧走廊，听到有女工喊着火了，就往车间跑，碰到厂长蒋铁由从东侧门跑进来。
她喊“厂长着火了”。厂长喊，着火了还不赶紧开水管。
张树波回到车间，端着水盆过来，听到“嗵”的一声，黑烟冲到车间。
厂长说，你赶紧带着工人跑吧。张树波喊了两句，烟把她笼罩了，再喊不出声。
烟比她跑得还快。张树波和工人们选择往北侧的东门跑，跑到门口，感觉像被吸铁石吸住，迈不出脚步，她们只好趴下，爬了出来。
这个过程不到5分钟。
张树波出来后看到黑烟把门口堵住，从外面看不到里面。里面的人也看不到外面。
很多人反映，当时黑烟从天花板上下来。
一位熟悉宝源丰厂房构造的人士称，对大火在1.6万平方米的车间迅速弥漫，他不感到奇怪。
这位人士称，宝源丰的车间连着冷库，吉林冬天非常寒冷，为了保温，车间上面，覆盖着一层20多厘米厚的聚氨酯发泡胶。
据调查组内部资料，宝源丰包括整个厂房屋顶，部分外围墙体内侧，和各房间分隔墙内，都有保温材料，其中最主要的一种是聚氨酯发泡胶。
调查组对现场的聚氨酯残品试验，火焰与试样接触瞬间，试样立即被引燃，并有浓烟冒出。鉴定结果显示，其燃烧性能未达到B2级标准，属于易燃品。
宝源丰的一份材料显示，2009年，建厂使用的聚氨酯材料来自烟台某公司。
6月9日，该公司负责人说，他们厂的聚氨酯材料在吉林使用较多。如今他们公司仍出售低于B2级标准的，每吨1.7万元，而达到B2级标准的，价格要贵1000元。
上述内部人士称，宝源丰一二车间的吊顶上部互相连通，一旦上面着火，火和烟能从上面迅速蔓延到整个厂房。
业内专家说，按照国家《建筑设计防火规范》的规定，对于这种肉类加工厂，车间吊顶的使用材料必须是不可燃的，要达到B1级以上标准。
车间如同迷宫消防虚设
两个车间内都有按各流程分出的隔断，将车间分割成迷宫一般，而消防通道西侧门常年不开
在宝源丰厂房内部，一车间和二车间呈东西分布，车间与北部冷库区和南
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