2011年大连市旅顺口区蓝湾三期工地“10-8”施工坍塌重大事故调查报告

2011年10月8日13时40分左右,大连市旅顺口区蓝湾三期住宅楼工程在地下车库浇筑施工过程中，发生模板坍塌事故，造成13人死亡、4人重伤，1人轻伤，直接经济损失1237.72万元。

事故发生后，省委书记王珉、省长陈政高、副省长赵化明等领导同志做出重要批示和指示，要求全力组织施救，查明事故原因，汲取事故教训。国家安全生产监管总局和国家住房和城乡建设部派员到事故现场，指导事故调查工作。根据省委、省政府领导同志的指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，省政府组成了由省安全生产监管局副局长安瑞霓任组长，省安全生产监管局、省监察厅、省公安厅、省住房和城乡建设厅、省总工会、大连市人民政府及有关部门的负责人以及相关人员参加的大连市旅顺口区蓝湾三期工地“10?8”施工坍塌事故联合调查组（以下简称“调查组”）,调查组邀请省人民检察院派员参加，对该起事故进行调查处理。

调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出对有关责任人员的处理建议和防范措施。形成调查报告如下：

一、工程概况及相关单位基本情况

（一）工程概况

蓝湾三期住宅楼工程位于大连市旅顺口区郭水路小孤山，总建筑面积35万平方米（含地下车库），总投资1亿元人民币。项目建设单位为大连蓝湾房地产有限公司，勘察单位为大连黄海岩土工程勘察有限公司，设计单位为大连华威高级建筑师事务所有限公司，施工单位为大连阿尔滨集团有限公司，监理单位为大连辽贸建设监理有限公司。

2008年3月4日取得土地中标确认书（旅土储交中字【2008】--03），2008年4月23日取得大连市旅顺口区发展和改革局立项批复（旅发改【2008】68号）；2009年3月2日

2010年12月1日经大连市旅顺口区工程安全监督站审查同意取得《开工安全条件审查意见书》（旅2009—163号）；2010年12月10日2011年3月1日，竣工日期为2013年5月16日。按照《建设工程施工合同》约定，截止2011年10月8日，已完成工程量工程款3450万元，按合同约定付款比例为70%，建设单位向施工单位支付工程款共计2415万元。

事故发生地点为蓝湾三期B1-B9、A62#楼工程一标段工程B-1#住宅楼底部地下车库。该区域位于三期项目的西北部，是住宅楼地下室外延部分、层高5.6米，采用现浇混凝土施工。本次施工应浇筑的混凝土面积600平方米，事故发生时，已完成400平方米的顶板混凝土浇筑作业。

（二）相关单位情况

1.建设单位

大连蓝湾房地产有限公司成立于2008年3月14日，公司地址：大连高新技术产业园区龙王塘街道黄泥川村，法定代表人孙荫峰，总经理李勇，注册资本2.5亿元人民币。经营范围：房地产开发、销售、物业管理、房屋出租、小区内停车场服务等。

2.施工单位

大连阿尔滨集团有限公司成立于1985年10月5日2009年12月4日）。2005年1月17日获得建筑施工安全生产许可证（证件号：（辽）JZ安许证字[2005]00281-8/8，发证机关：辽宁省建设厅，有效期至2014年1月16日）。

集团公司现有职工17000人，下辖20个子公司。蓝湾三期住宅楼工程由其所属的建筑公司一分公司承建。一分公司现有职工1957人，非独立法人，总经理赵文科，副经理张万君，蓝湾三期项目部经理陈健。

3.监理单位

大连辽贸建设监理有限公司，成立于1994年7月12日2014年8月21日)。

4.勘察和设计单位

勘察单位大连黄海岩土工程勘察有限公司，具有中华人民共和国建设部颁发的工程勘察证书，资质等级为工程勘察专业类岩土工程甲级（证书编号：069913-kj），无期限。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2011年10月2日，大连阿尔滨集团有限公司一分公司木工班班长张子军带领全班（50人左右）人员，开始搭设蓝湾三期1轴—3轴交M—R轴（模板坍塌区域）地下车库模板支架，10月4日完成。10月5日由一分公司钢筋班班长殷方欣带领20名钢筋工开始绑扎钢筋，10月7日钢筋绑扎工作结束。

10月8日6时上班后，按照项目生产负责人赵文艺的安排，7时左右木工班长郭昌明安排木工宁建波、任建法、王延春、孟令成、管振坤等5名工人，在模板下检查模板和堵漏工作；同时，混凝土班班长韩才富带领21名工人在模板上进行混凝土浇筑施工。浇筑的顺序为剪力墙、柱帽，最后浇筑顶板。上午10时30分左右，有人发现浇筑区北侧剪力墙底部模板拉结螺栓被拉断，发生胀模，混凝土外流。韩才富带领力工张秀全、李玉伟、刘洪利、初晓光、景殿生、才桐春、郑英杰等8人，会同已经在胀模处的5名木工班工人，共同清理混凝土和修复胀模。由于胀模、漏浆严重，木工管振坤打电话给班长郭昌明要求增派人员，因郭昌明在7号楼工地，不在该施工现场，便让管振坤找木工任建法解决，随后，任建法打电话找来电焊工杨金宝、木工任见芹、吕成业、代遵华、曾照珠、秦振等6人一起参与地下室剪力墙的清理和修复工作。为修缮胀模模板，清运混凝土，韩才富等人在模板支架间从胀模处向东，清理出两条可以通过独轮手推车的通道，拆除了支撑体系中的部分杆件，使用独轮手推车外运泄露的混凝土。

与此同时，模板上部继续进行混凝土浇筑施工，13时40分左右，当混凝土浇筑完成约400平方米时，顶板作业的工人只感觉一震，已经浇筑完的400多平方米顶板混凝土瞬间整体坍塌，钢筋网下陷，正在地下室进行修复工作的19名工人中，有18人瞬间被支架和混凝土掩埋，1名电工不在坍塌区域。

（二）事故抢险救援和善后处理情况

事故发生后，企业立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警（接警时间为13时59分）。相关部门逐级向上级部门报告。接到事故报告后，国家安全生产监管总局和国家住房和城乡建设部派员到事故现场，指导抢救和善后处理工作。省委书记王珉、省长陈政高、副省长赵化明等领导同志指示，要求全力组织施救，做好善后处理工作，确保社会稳定。省安全生产监管局、省公安厅、省住房和城乡建设厅、省总工会等相关部门负责同志立即赶赴事故现场，指导抢救和善后处理工作。大连市委书记唐军立即对事故救援工作做出批示，市长李万才带领有关部门负责人第一时间赶赴事故现场组织抢险救援工作。启动事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，组成了由6位区领导牵头的事故救援组、医疗救治组、新闻报道组、事故调查组、善后处理组和后勤保障组等6个小组。调集了公安、消防和医护人员等共计210人参与救援。

现场自救人员在第一时间救出2人，专业救援队伍接警12分钟到达现场后，将210名公安、消防和医护人员分成4个小组，实施不间断救援，在市、区两级政府的指挥和相关企业积极配合下，截止10月10日4时45分，搜救出全部遇难和受伤人员。5名伤者救出后及时用120急救车送往医院，得到有效治疗。

与此同时，善后处理工作紧张有序进行，在做好遗体安放工作的同时，组成了60人参加的13个工作小组对家属进行全程陪护和安抚，每个工作小组负责1户，139名家属情绪稳定，没有发生过激行为。在充分尊重家属意见的前提下，截至12日14时，与全部遇难者家属达成协议。12日19时35分，全部遇难者遗体火化完毕。13日11时，全部家属离开，善后处理工作结束。

在当地政府的统筹安排和指挥下，在企业的积极配合下，应急救援和善后处理工作迅速有效，并召开新闻发布会，引导舆论导向。家属情绪稳定，当地社会秩序稳定。

三、人员伤亡和经济损失

事故造成13人死亡， 4人重伤，1人轻伤，直接经济损失1237.72万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

由于浇筑剪力墙时发生胀模，现场工人为修复剪力墙胀模，清运泄漏混凝土，随意拆除支架体系中的部分杆件，使模板支架的整体稳定性和承载力大大降低。在修缮模板和清运混凝土过程中，没有停止混凝土浇筑作业，在混凝土浇筑和振捣等荷载作用下，支架体系承受不住上部荷载而失稳，导致整个新浇筑的地下室顶板坍塌。

（二）间接原因

1.施工现场安全管理混乱，违章指挥，违章作业。模板支护施工前未组织安全技术交底，未按规范和施工方案组织施工，仅凭经验搭设模板支架体系，未按要求设置剪刀撑、扫地杆和水平拉杆，北侧剪力墙对拉螺栓布置不合理；模板搭设和混凝土浇筑未向监理单位报验，擅自组织模板搭设和混凝土浇筑施工，导致模板支护模和混凝土浇筑中存在的问题未能及时发现和纠正；现场施工作业没有统一指挥协调，施工人员各行其事，随意施工，导致交叉作业中的安全隐患没能及时排除；剪力墙胀模后，生产负责人赵文艺未向监理人员报告，未到现场组织处理，未对现场处理胀模工作提出具体安全要求；工人修缮模板和清运混凝土过程中，拆除了支撑体系中的部分杆件，从胀模处向东清理出两条独轮手推车通道，用于清运混凝土。在破坏了模板支撑体系的稳定性，降低了支架承载能力的情况下，未停止混凝土浇筑作业。是造成这起事故的主要原因。

2.大连阿尔滨集团一分公司蓝湾三期项目部负责人和安全管理人员工作严重失职。项目经理陈健未到位履职，由不具有注册建造师资格的赵文艺负责现场生产管理；模板专项施工方案由不具有专业技术知识的安全员利用软件编制，该方案也未经项目部负责人、技术负责人和安全部门负责人审核；未设置专职安全员，兼职安全员不能认真履行安全员职责，对施工现场监督检查不到位，未能及时发现施工现场存在的安全隐患。是造成这起事故的重要原因。

3.大连阿尔滨集团公司，未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度；对蓝湾三期项目经理陈健未到职履责问题失察；对公司所属项目部监督检查不力，导致项目部安全制度不健全、安全措施不落实、职工教育培训不到位、不设专职安全员、安全管理不到位等问题不能及时发现、及时整改。是造成这起事故的重要原因。

4.大连辽贸建设监理有限公司未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，对施工项目监督检查不力，发现施工单位未按施工方案施工时未加以制止；对施工单位B-1#地下车库模板支护未报验就擅自施工的违规行为，未履行监理单位的职责；现场监理人员未依法履行监理的义务和责任，对施工现场巡视不到位，看到模板支护施工时未到现场查看，也没有引起足够重视，使这次本该报验而未报验的模板支护和浇筑混凝土施工作业在没有监理人员在场监督的情况下进行，未能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。是造成这起事故的重要原因。

5.建设行政主管部门监督检查不到位，对施工现场事故隐患排查治理不力，未能及时消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，大连市旅顺口区蓝湾三期工地10?8施工坍塌事故是一起重大生产安全责任事故。

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