江苏滁州3.27触电事故调查报告

安全文化网 www.anquan.com.cn     日前，江苏国泰消防工程技术有限公司滁州琅琊分公司“2018.3.27”触电事故调查报告已经市政府批复同意，现根据有关要求，公布如下：


    2018年3月27日12时50分左右, 江苏国泰消防工程技术有限公司滁州琅琊分公司的三名消防工程施工人员在苏滁现代产业园三期标准化厂房15#综合楼配电房内施放备用的消防风机动力电缆时，发生一起触电事故，造成1名工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权滁州市安全监管局组织成立由市安全监管局局长孔祥宁任组长，苏滁现代产业园管委会、市监察委、市公安局、市规建委、市安全监管局、市总工会等相关人员组成的江苏国泰消防工程技术有限公司滁州琅琊分公司“2018.3.27”触电事故调查组。调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，形成了《江苏国泰消防工程技术有限公司滁州琅琊分公司“2018.3.27”触电事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况
（一）          项目基本情况
    苏滁现代产业园三期标准化厂房建设工程由苏滁现代产业园经济运行局以苏滁经发[2016]10号文件立项，工程设计单位：中铁建筑市政工程设计研究院有限公司。工程规模：占地面积约13.6万平方米，建筑面积约91850平方米，其中：1#-14#楼为厂房、15#楼为综合楼，以及室外道路、排水、门卫、配电房等附属工程，总投资1亿元。由滁州市苏滁现代产业园建设发展有限公司（以下简称苏滁建设发展公司）作为业主单位负责实施，项目负责人为马x，土建工程业主代表为何x，电气工程业主代表为李xx。

   苏滁建设发展公司通过公开招投标形式将工程监理和施工分别对外发包，工程监理由滁州市诚信建设项目管理有限公司中标（以下简称诚信管理公司），2016年9月23日与建设发展公司签订《建设工程委托监理合同》，由该公司第四监理项目部实施监理工作，总监为王xx；工程施工由中旭建设集团有限公司（以下简称中旭公司）中标，并于2016年11月20日与苏滁建设发展公司签订《建设工程施工合同》，合同价：玖仟玖佰柒拾贰万四仟伍佰零玖元三角玖分，合同工期330日历天，计划竣工日期：2017年10月20日，项目经理为张xx，现场负责人为钱xx。2016年12月6日，该公司将三期标准化厂房消防工程施工分包给南京国泰怡安消防工程有限公司（现更名为江苏国泰消防工程技术有限公司，以下简称江苏国泰公司）滁州琅琊分公司（以下简称国泰滁州分公司），并与之签订了《消防工程施工专业分包合同》，该专业分包合同价：贰仟壹佰零伍万元，项目负责人为范xx。

   2017年11月份，中旭公司已完成图纸、清单、合同范围内的所有工作内容，并于当月办理了单位工程竣工验收，其中：2017年11月16日，15#综合楼消防工程竣工验收由南谯区消防大队组织并予以备案；2017年11月22日，15#综合楼土建工程通过验收。

    苏滁建设发展公司将苏滁现代产业园三期标准化厂房厂区配电项目作为独立工程项目，通过招投标形式，发包给五洋电力建设股份有限公司（以下简称五洋电力公司），并于2017年11月12日，与五洋电力公司签订了《电力建设工程施工合同》，合同价：肆佰肆拾叁万贰仟贰佰壹拾柒元贰角伍分。项目经理为程xx，施工现场负责人为高x。

   1#-15#楼建成后，苏滁建设发展公司考虑到周边厂房及公用设施用电需要，将原来设计在15#楼室外南边厂区道路对面的配电房改为开闭所，配电房移动到15#楼室内新建。2017年11月，苏滁建设发展公司委托滁州市智宏工程咨询有限公司，对15#楼室内新建的配电房进行设计。该新建配电房的土建工程仍由中旭公司施工，电气设备采购与安装由五洋电力公司负责，消防工程由国泰分公司承接施工。由此，新建配电房内施放备用消防风机动力电缆工程，是原来总包合同中未计量的工程量，不包括在总包合同和监理合同的范围内。2017年11月22日，15#楼配电房土建工程通过验收；2018年2月10日，15#楼配电房受电工程由国网滁州供电公司组织竣工验收，2月12日开始送电。

（二）相关单位、个人概况
1、建设单位：苏滁建设发展公司，成立日期：2014年10月15日；统一社会信用代码：913411xxxxxxxxxxxx(1-1)；企业类型：其他有限责任公司；住所：安徽省滁州市xxx路xxx号；法定代表人：葛x；注册资本：壹拾亿玖仟万元整；营业期限：长期；经营范围：筹措园区建设资金。承担园区基础设施、基础产业、能源、交通、市政公用事业、保障性安居工程项目投资、建设、运营、管理任务等。
2、总包单位：中旭公司，成立日期：1998年10月27日；统一社会信用代码：913411xxxxxxxxxxxx(1-9)；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：安徽省滁州市xxxxxx号xx层；法定代表人：张xx ；注册资本： 叁亿玖仟伍佰万元整；营业期限：长期；经营范围：建筑、装饰材料、制冷设备、耗材生产加工与销售，房屋建筑工程施工建筑装修，装饰工程安装施工，市政公用工程施工，园林绿化施工等 。
持有建筑业企业资质证书，证书编号D13xxxxxxx；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级钢结构工程专业承包壹级。有效期限:至2021年1月13日。
持有安全生产许可证，编号:( 皖)JZ安许证字[2004]xxxxxx-9-1 ；许可范围:建筑施工，有效期:至2019年12月29日。
3、监理单位：诚信管理公司，成立日期：2007年4月6日；统一社会信用代码：913411xxxxxxxxxxxx(8-10)；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：安徽省滁州市xxxx路xxxx号（长江商贸城x区）x幢xxx室；法定代表人：王xx；注册资本：贰仟万元整；营业期限：长期；经营范围：建设监理，项目咨询及管理，工程造价，招投标代理等。
持有建筑业企业资质证书，证书编号:E13xxxxxxx-4/1；资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。有效期限:至2021年3月4日。
4、消防工程施工单位：江苏国泰公司，成立日期：2007年07月03日；统一社会信用代码：913201xxxxxxxxxxxx(2/2)；类型：有限责任公司；住所：南京市xx区xxx村xxx号；法定代表人：王xx；注册资本： 5000万元整；营业期限：2007年07月03日至2027年07月02日；经营范围：消防工程，消防器材销售，机电设备安装，楼宇自动化控制系统工程，综合布线，水电安装暖通工程，消防技术咨淘、技术研发。
持有建筑业企业资质证书，证书编号:C13xxxxxxx-4/1；资质类别及等级：消防设施工程设计与施工壹级；可承担消防设施工程的规模不受限制，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及工程设计、工程施工、项目管理和相关的技术和管理服务等。有效期限:至2019年1月20日。
持有安全生产许可证，编号:(苏)JZ安许证字（2008)xxxxxx-1；许可范围:建筑施工，有效期:至2018年9月22日。
该公司在滁州市设有分公司，全称：江苏国泰消防工程技术有限公司滁州琅琊分公司（以下简称国泰分公司）；统一社会信用代码：913411xxxxxxxxxxxxxx(1-1)；类型：有限责任公司分公司；营业场所：安徽省滁州市xxx路xxx号xxxxxx楼；负贵人：秦xx；成立日期：2015年11月19日；营业期限：2015年11月19日至2027年07月02日；经营范围：受公司委托在公司资质范围内从事:消防工程、消防器材销售、机电设备安装、楼宇自动化控制系统工程、综合布线、水电安装、暖通工程、消防技术咨询。
5、电气施工单位：五洋电力公司，成立日期：2015年7月31日；统一社会信用代码：913417xxxxxxxxxxxx(5-5)；企业类型：股份有限公司(非上市)；住所：安徽省池州市xxxxxx区xxxx园x号；法定代表人：王xx；注册资本：壹亿圆整；营业期限：长期；经营范围：电力工程总承包,送变电工程专业承包,电力承装(修、试)、机电设备安装工程总承包等。
持有建筑业企业资质证书，证书编号:D23xxxxxxx；资质类别及等级：建筑工程施工总承包貳级、电力工程施工总承包貳级、机电工程施工总承包貳级、防水防腐保温工程程专业承包试级、建筑机电安装程专业承包貳级、城市及道路照明明工程专业承包貳级、输变电工程专业承包貳级，有效期限:至2020年12月25日止。持有承装(修、试)电力设施许可证，编号：4-x-xxxxx-2008；许可类别和等级:承装类三級、承修类三级、承试类三级；有效期限:至2020年11月27日止。
持有安全生产许可证，编号:(皖)JZ安许证字2010)xxxxxx-2-12；许可范围:建筑施工，有效期:至2016年05月23日。
6、事故死者：窦xx，男，身份证号码：341122xxxxxxxxxxxx，家庭住址：安徽省来安县xx镇xx村xxx组x号。2018年2月28日，到国泰分公司工作，为临时工，3月27日在苏滁现代产业园三期标准化厂房15#综合楼配电房进行消防工程施工时触电身亡。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

   2018年3月27日上午7点半左右，按照国泰滁州分公司项目经理范xx的安排，水电班组长曹x带领3名临时工窦xx、黄xx、曹xx来到15#综合楼配电房内（当时配电室门没有上锁，配电柜、变压器没有断电，没有悬挂安全警示标志，没有佩戴必要的绝缘防护用品），开始施放电缆。中餐后，曹x自己回家拿工具和材料，窦xx、黄xx、曹xx又回到15#综合楼配电房内继续施放电缆，黄xx、曹xx站在配电房西侧低压配电柜西侧拉电缆，窦xx站在东侧高压柜旁800KVA变压器顶部电缆桥架上放电缆（东、西两边工人互相看不见）。约12时50分左右，黄xx、曹xx听到打雷一样一声炸响，瞬间又是一声炸响，配电房里顿时充满烟气，熏的人眼无法睁开，黄xx、曹xx赶紧往门外跑，紧接着就听到配电房内象放鞭炮一样“噼噼啪啪”炸响，响了有几分钟时间。曹xx就在配电室门外喊窦xx的名字，但无人应答，他俩意识到出事了，于是黄xx立即拨打120急救电话，曹xx拨打曹x电话（手机时间显示为12时54分）。不久，曹x和120救护车到达现场。曹x到后，进入配电房找人，发现窦xx躺在800KVA变压器顶部已被电击伤，右脚鞋子烧脱离。于是曹x打电话给国泰滁州分公司现场负责人范xx报告事故情况，同时拨打120报警电话和窦xx父亲电话，黄xx、曹xx打开配电房前后门进行散烟。13点06分，建设发展公司职工李xx接到国泰分公司现场负责人范xx的电话报告后按照领导安排立即赶往现场，并联系配电房电气安装企业五洋电力公司立即派员到现场。接到110报警的市公安局南谯分局及119报警的消防大队及国泰滁州分公司现场负责人范xx也先后赶到现场。13点21分，五洋电力公司职工到达现场，将3#环网间玻璃破碎后，立即对高压电源进行断电。随后，消防大队协助急救中心将死者用担架抬出配电房，经检查死者已无生命体征。

   事故发生后，苏滁建设发展公司立即督促国泰滁州分公司积极主动与死者家属沟通，妥善处理善后工作。下午14时40分左右，苏滁现代产业园管委会向市安监局报告了事故情况。

   2018年4月1日，死者家属与国泰滁州分公司达成死亡赔偿协议，次日，死者遗体进行了火化。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

    此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约140余万元。

四、事故发生的原因及性质

1、直接原因
   
   消防工程施工人员窦xx违规带电作业，踩踏正在运行变压器的顶部桥架，致使桥架遭到破坏后短路触电。

2、间接原因

（1）电气施工单位未按设计进行施工，存在重大安全隐患；在配电房验收合格投运后未及时移交，处于失控状态。

（2）建设单位未严格履行安全管理职责，配电房验收未严格把关，验收后管理缺失（配电房门长期敞开，无人管理）。

（3）消防工程单位施工现场安全管理缺失，无人监护，无法对事故进行应急处置；职工安全意识淡薄；未按标准规范要求配备必要的劳动防护用品。
经调查认定，这是一起因企业职工安全意识淡薄，违规作业，相关方现场管理缺失而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议
1、曹x，男，汉族， 1988年xx月xx日出生（身份证号：341122xxxxxxxxxxxx ），初中学历，国泰滁州分公司水电班组长曹坤，未认真履行法定安全生产职责，不分析、查找、整改配电房存在的安全隐患，在不断电、不为作业人员配备必要的个体防护用品的情况下，带领工人冒险作业；班组安全教育培训不落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）款的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（三）项等规定，建议处2000元罚款。
2、高x，男，汉族，19xx年x月xx日出生（身份证号：341125xxxxxxxxxxxx），初中学历，五洋电力公司苏滁现代产业园三期标准化厂房电气工程项目经理，未认真履行法定安全生产职责，未按设计进行施工，留下重大安全隐患；对未移交的配电房管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）、（五）、（六）款的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（三）项等规定，建议处4000元罚款。
3、范xx，男，汉族，19xx年xx月x日出生（身份证号：320625xxxxxxxxxxxx），国泰滁州分公司苏滁现代产业园三期标准化厂房消防工程项目经理，未认真履行法定安全生产职责，对配电房内存在的安全隐患未及时组织排查整改，安全技术交底不充分；作业现场缺少安全管理人员；职工安全教育培训不落实、“三违”现象突出。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）款的规定，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，总局令第77号修改）第四十五条第（一）、（二）项等规定，建议处5000元罚款。
4、秦xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生（身份证号：342301xxxxxxxxxxxx），大专学历，国泰滁州分公司负责人，分公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，隐患排查治理不到位；职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（三）、（五）款的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第九十二条第（一）项规定，建议处上一年年收入（30000元）30%的罚款，计9000元。
5、国泰滁州分公司，职工教育培训不到位，职工安全意识淡薄，违规作业；现场安全管理缺失，隐患排查治理不力；安全技术交底不到位，未依规配备必要的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第四条、第十七条、第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十二条等相关规定，对该起事故的发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处20万元罚款。
6、五洋电力公司，未认真履行法定安全生产职责，未按设计施工（设计电缆桥架高度为2.6米，实际为2.2米，并且桥架走向不符合设计要求），导致存在重大安全隐患；在配电房投运后未移交的情况下，安全管理缺失，配电室门没上锁，配电柜、变压器没有悬挂安全警示标志。违反了《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第四条、第三十二条、第三十八条等相关规定，对该起事故的发生负管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）项的规定，建议对其处10万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为有效预防和遏制事故的再次发生，建议采取以下防范和整改措施：
1、事故相关责任单位要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，严格落实规章制度和安全操作规程，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作机制；要加大作业现场安全管理力度，强化风险防控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患。
2、事故相关责任单位要进一步强化职工安全生产教育培训工作，使职工熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要通过事故案例教育，增强职工安全意识和自我防范能力，杜绝“三违”行为。
3、苏滁现代产业园管委会要认真吸取事故教训，举一反三，通过集中开展警示教育、约谈等形式，加强对园区内生产经营单位及在建工程的安全监管，督促各生产经营单位和建设、施工、监理等单位认真履行安全生产主体责任,对存在重大安全隐患、达不到安全生产条件的生产经营单位和建设项目，要依法责令其停止生产经营或建设并予以严厉处罚。
4、苏滁现代产业园管委会要加强对安全生产工作的领导，及时协调解决园区安全生产工作中存在的突出矛盾和问题；要严格责任追究，督促有关部门认真履职，切实加强安全监管，加大安全监督检查力度，严厉打击园区内违法违规生产经营和建设行为。
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