新华社哈尔滨2月21日电（记者孙晓宇）近日，黑龙江省应急管理厅官网公布了齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告，报告查明了事故发生原因、事故性质等关键信息，提出了对有关人员和单位的处理建议，多人被建议追责。
调查报告显示，2023年7月23日14时52分许，位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254.1万元。
经调查认定，该事故是一起因违法违规修缮建设、违规堆放珍珠岩、珍珠岩堆放致使雨水滞留，导致体育馆屋顶荷载大幅增加，超过承载极限，造成瞬间坍塌的重大生产安全责任事故。事故反映出相关部门和单位安全发展理念没有牢固树立、违法违规建设肆意妄为、既有建筑使用安全管理存在短板等教训。
报告提出了对有关人员和单位的处理建议。两名责任人员因病死亡，建议不予追究责任。其余责任人员中，6人已被司法机关采取强制措施，5人被建议移送司法机关处理，33名公职人员被建议给予党内严重警告、政务撤职、政务警告、政务降级、专业技术岗位等级降级等不同处分，另有7人被建议给予罚款、吊销安全生产考核合格证书等行政处罚。
据悉，事故发生后，经黑龙江省人民政府批准，成立了由黑龙江省应急管理厅牵头，省教育厅、住建厅、公安厅、总工会等有关部门和齐齐哈尔市人民政府参加的事故调查组，通过现场勘查、取样检测、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监管方面存在的问题，分析了事故主要教训，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。
事故直接原因
调查认定事故的直接原因是：屋面多次维修大量增加荷载、屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滞留不断增加荷载，综合作用下网架结构严重超载、变形，导致屋顶瞬间坍塌。
屋面维修导致网架结构荷载超限。体育馆自1997年建成投用以来，共进行过3次屋面防水保温修缮。1997年竣工时屋面永久荷载实测值为2.31kN/m2，2001年第1次维修荷载增加值为0.43kN/m2，为竣工时的0.19倍；2004年第2次维修荷载增加值为0.03kN/m2，可以忽略不计；2017年第3次维修荷载增加值为2.02kN/m2，为竣工时的0.88倍。3次维修屋面累积荷载增加值为2.48kN/m2，为竣工时的1.06倍。其中，2017年第3次维修时，施工单位未按照设计要求将原有隔汽层以上各构造层拆除重做，是3次维修荷载累积的主要原因。
屋面堆放珍珠岩及雨水滞留增加荷载。体育馆屋面堆放珍珠岩和防风压盖，使堆放区域单位面积荷载增加值约为0.61kN/m2，为竣工时的0.26倍。因屋面近70%面积有珍珠岩堆放，使雨水在覆盖珍珠岩的防雨布上积存和珍珠岩吸水产生雨水滞留，按照逐级增量荷载方式分析计算，当雨水滞留荷载增至1.0kN/m2时，为竣工时的0.43倍，网架结构处于临界受力状态。此时堆放珍珠岩导致屋面累积荷载增加值为1.61kN/m2，为竣工时的0.69倍。
网架结构受力变形引发瞬间坍塌。受屋面珍珠岩堆放致使雨水滞留荷载逐渐增加影响，网架结构构件由弹性工作状态逐渐进入弹塑性工作状态。当雨水滞留荷载增至1.0kN/m2时，网架受压杆最大压应力为-274MPa，受拉杆最大拉应力为277MPa，虽仍小于钢材实测屈服强度311MPa，但有16根受压腹杆和31根上弦受压杆不满足稳定承载力计算要求。此时网架结构跨中计算挠度达174mm，超过规范规定的网架结构挠度允许值110.4mm；最不利支座水平侧向位移量达39mm。在该阶段荷载作用下，最不利上弦受压杆发生失稳，支座受力状态的突然改变造成支座十字肋板前肢受压屈曲失稳破坏，瞬时引起网架更多支座的连续破坏和整体坍塌。经分析研判，支座十字肋板前肢受压屈曲失稳的破坏形态与现场实际破坏形态基本吻合。
事故间接原因
1.建设单位落实质量和安全生产首要责任不到位，未办理施工许可擅自开工，对施工单位、监理单位的指导、检查、督促管理缺失，组织虚假竣工验收。
2.施工单位质量和安全生产主体责任严重缺失，违法违规出借资质，无施工许可擅自开工，安全管理人员未到岗履职，实际项目经理不具备执业资格，违法将工程分包给不具备资质的个人，未按设计图纸施工，降低工程质量标准，施工现场管理混乱。
3.监理单位质量和安全生产主体责任不落实，现场监理人员数量不满足监理工作需要，发现施工单位备案管理人员未到岗履职和现场实际项目经理不具备执业资格、未经批准擅自施工的违法违规行为不予制止，未对隐蔽工程进行旁站，伪造监理记录。
4.行业监管部门履行监管职责不到位。
事故发生经过
2023年7月23日13时，三十四中学两名教练带领17名女子排球队队员，开始在体育馆进行排球训练。
14时52分许，体育馆屋顶发生整体坍塌。
14时54分，附近居民向110进行报警。
14时55分先后通报119、120救援。其中4人自行脱险（3人受伤，1人未受伤），15人被困，从事故后搜救位置分析，事故发生时有3人在看台一侧，3人在看台左侧，5人在看台对面一侧，4人在场地中间。
事故共造成11人死亡，7人受伤。
对有关责任人员处理建议
该起事故中，除去2名责任人员已因病死亡，建议不予追究责任，有51名有关责任人被追责，其中：
6人已被司法机关采取强制措施。
5人被建议移送司法机关处理。
33名公职人员被建议给予党内严重警告、政务撤职、专业技术岗位等级降级等不同处分。
另有7人被建议给予罚款、吊销安全生产考核合格证书等行政处罚。
6人已被司法机关采取强制措施
1.程子栋，男，嘉美建设公司实际控制人。违反规定允许他人以本公司的名义承揽2023年综合楼项目，参与投标、订立合同、办理有关施工手续、从事施工等活动，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。
2.李仁宽，男，2023年综合楼项目实际控制人，违反规定以嘉美建设公司的名义承揽综合楼项目，组织不具有执业资格人员成立项目部管理机构，违规决定将退场材料珍珠岩存放在毗邻体育馆不上人屋面上，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。
3.张振凤，男，百众劳务公司法定代表人，2023年综合楼项目劳务分包负责人，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。
4.王迪，男，2023年综合楼项目实际承包人，未履行施工单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。
5.董赫，男，2023年综合楼项目备案技术负责人、实际项目经理，不具备相应执业资格，未取得《建筑工程施工许可证》违法组织开工建设，指挥人员将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。
6.刘奇兵，男，2023年综合楼项目的实际施工员，指挥工人将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。
5人被建议移送司法机关处理
1.孙莹，女，2023年综合楼项目备案项目经理，未在场履行安全生产管理职责，违反规定伪造在场信息实施考勤打卡，对事故负有责任。
2.高秀英，女，2023年综合楼项目总监理工程师，未履行监理工作职责，发现施工单位未经批准擅自开工建设的违法行为，未采取措施；未对施工组织设计中的安全技术措施进行审查，对事故负有责任。
3.李国君，男，2017年教学楼改造工程施工单位教育建筑公司法定代表人，未履行企业主要责任人安全生产管理职责，对事故负有责任。
4.董想全，男，2017年教学楼改造工程（体育馆屋面维修施工负责人），未按设计要求清除体育馆屋面原基层和保温，增加了体育馆屋面荷载，对事故负有责任。
5.陈爱哲，女，2017年教学楼改造工程总监理工程师，未履行监理工作职责，未按规定对体育馆屋面维修的隐蔽工程进行旁站，未能及时发现、纠正施工单位未按设计清除体育馆屋面原基层和保温的违规行为，对事故负有责任。
事故主要教训
（一）安全发展理念没有牢固树立
齐齐哈尔市有关部门和龙沙区在牢固树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与发展两件大事存在差距，对既有房屋建筑存在的重大安全风险认识不足，对校园内建筑安全管理重视程度不足，城乡房屋建筑安全专项整治工作重部署轻落实，隐患排查不细致、风险研判不全面、管控措施不得力，监督管理层层失守，违规建设现象长期存在，埋下重大安全隐患。
（二）违法违规建设肆意妄为
建设单位对施工单位、监理单位的督促管理缺失，默许施工单位违规向坍塌体育馆不上人屋面堆放珍珠岩。施工单位知法犯法，法制意识淡薄，违法出借资质经营、无许可先行开工、无资质上岗、不按照工程设计图纸施工，施工管理混乱；监理单位严重违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规、标准规范规定，配合施工单位弄虚作假、冒险蛮干。
（三）行业部门监管缺失
教育部门对校园房屋安全排查整治工作宣传培训不够，指导校园房屋安全排查不到位，区级部门未按重大事故隐患排查整治2023行动要求提出并形成重点排查整治事项，未对学校屋面隐患排查结果进行有效跟踪，导致涉事体育馆屋面违规存放珍珠岩行为漏管失控。住建部门对建设项目施工许可事后监管不严格，对建设工程安全监督、执法检查不认真，区级部门对监管权限内项目政府采购验收工作把关不严，未发现项目施工单位由于违规施工造成涉事体育馆屋面荷载增大、破坏结构稳定的行为，未履行相应监管职责。城市管理部门对城镇既有房屋安全排查整治牵头工作组织不力、指导不足，未开展非居民住宅类城镇既有房屋日常隐患排查整治工作，履职不力。
（四）既有建筑使用安全管理存在短板
随着既有建筑保有量不断增加，建筑结构构件、设施设备逐年老化，使用安全风险也日益凸显，但现有的安全管理存在明显短板，与工作要求不相匹配。产权人不履行既有建筑使用安全责任人的义务，在改建、维修时，不全面掌握建筑结构、建设年代等基本情况，不主动了解基本建设程序，不依法办理相应审批手续。行业管理部门既有建筑安全治理体系不完善、工作机制不健全、安全管理制度不完备，缺乏必要的指导和检查。
安全文化网 www.anquan.com.cn