山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

近日，山西省政府常务会议审议通过了吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告。

经事故调查组调查认定，这是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事故发生后，山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记重要指示及中央有关领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置。依据有关法律法规规定，省政府成立重大火灾事故调查组，对该起事故进行调查。国务院安委会对该起事故查处进行挂牌督办，并派工作组全程督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关企业情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

事故调查组查明，事故直接原因是永聚煤业联合建筑办公楼二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物，导致火灾发生，加之事故初期应急处置不力，最终造成重大人员伤亡。

此次事故暴露出事故企业存在违法违规建设、消防安全责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、应急救援和疏散逃生技能差等突出问题；吊篮生产安装企业存在不按设计施工、缺少施工现场组织管理；有关监管部门存在审批验收不严格、事中事后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全发展理念树得不牢，专项整治行动组织不力，汲取事故教训不深刻。

事故发生后，山西省依法依规开展事故调查。公安机关对涉嫌违法犯罪的18名企业人员采取刑事强制措施，纪检监察机关对事故中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严肃问责。

采取刑事强制措施的18人中，永聚煤业实际负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国，东泰公司副总经理闫展望，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强等10人涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪被检察机关批准逮捕。

山西省能源局党组成员、副局长王茂盛因涉嫌严重违纪违法，正在接受审查调查；吕梁市离石区城北街道党工委书记孙宏勇、城北街道办事处副主任冯鹏虎因严重违纪违法，已被开除党籍、开除公职，并移送司法机关审查起诉。

同时，对该事故中存在失职失责问题的吕梁市、离石区、城北街道党委政府及能源、住建、消防救援、自然资源、应急管理、矿山监察等部门的39名公职人员进行了严肃处理。其中，对吕梁市委书记孙大军进行诫勉谈话；给予吕梁市委副书记、市长张广勇政务警告处分；给予离石区委书记廉海平党内严重警告处分；给予离石区委副书记、区长张海文政务记大过处分；给予吕梁市应急管理局原党委书记、局长高艳龙开除党籍、政务撤职处分；给予吕梁市住房和城乡建设局原党组书记、局长曲晓东党内严重警告处分；对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或组织处理。

事故发生后，山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记重要指示精神和中央领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置，组织召开多次省委、省政府会议，研究部署事故调查和安全生产工作。全省深刻汲取事故教训，举一反三，聚焦重点领域、突出问题、重大隐患，扎实开展安全意识大教育、安全隐患大排查、安全问题大整治、安全责任大落实专项行动，以严的基调、紧的状态、深的精神、细的举措、实的作风，坚持“五不为过”做到“五个必须”，持续深入抓好全省安全生产工作，坚决防范遏制重特大事故发生，确保全省安全生产形势稳定。

针对事故暴露出的问题，事故调查组提出树牢安全发展理念，全力消除吊篮系统风险隐患，防范化解矿山企业地面建筑安全风险，健全“一件事”全链条安全监管机制，严格监管执法推动企业主体责任落实，提升全社会应急处置能力等六个方面的防范措施和建议。

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