南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司“5.9”较大气体中毒事故调查报告

2024年5月29日20时40分，河南南阳官庄先进制造业开发区南阳绿源生态保护有限公司发生一起较大气体中毒事故，造成3人死亡、1人中毒，直接经济损失335万元。

近日，南阳市应急管理局公布了该起事故调查报告。经调查认定，南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司“5·29”气体中毒事故是一起因作业人员违规操作造成的较大生产安全责任事故。
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事故发生经过

2023年5月20日，南阳绿源生态保护有限公司向市生态环境局提交停产报告。

2024年4月14日起，南阳绿源生态保护有限公司实际控制人李志勇与襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中通过微信等形式口头约定了由襄阳贝琦机电工程有限公司承包南阳绿源生态保护有限公司污水处理项目。

4月26日，张建中开始进驻南阳绿源生态保护有限公司对污水处理设备进行调试，为南阳绿源生态保护有限公司复产做准备。

5月29日，张建中带领其聘请人员刘奇志、卞长祥、叶华勇、扈廷波在污水处理站作业。

17时15分，张建中指挥硫酸车司机周克使用一根直径约6.5厘米、长度约15米的橡胶软管连接硫酸罐车阀门与污泥池，并开启阀门将罐车内浓硫酸直接注入污泥池中(池中存有南阳绿源生态保护有限公司处理油泥后产生的含污泥和废水)，三分钟后，南阳绿源生态保护有限公司法人张伟到场，说味道很大，要求张建中等人停止注酸，技术员叶华勇指挥周克和押车员李猛关闭紧急切断阀，停止注酸。

19时15分许，叶华勇指挥李猛打开紧急切断阀，继续将浓硫酸注入污泥池，约8分钟后，周克感觉刺激性气味很大、呛眼睛、胸闷，喊道:“老板，我们受不了了。”后关闭阀门，和李猛一起到污水站西侧路边透气，几分钟后，看到刘奇志从污水站跑出倒在地上，接着又站起来跑回污水处理站，周克、李猛赶过去查看，发现刘奇志躺倒在罐车后方约3米位置，2人立即叫上另外一名工人卞长祥将倒地的刘奇志拉出污水处理站实施心肺复苏救治，后卞长祥进入污水处理站看到张建中、叶华勇、扈廷波3人倒在污水池盖板上，立即跑到南阳绿源生态保护有限公司值班室报告，遇见赶到公司的李志勇，李志勇拨打120急救电话并赶到现场组织抢救。

19时48分，河南油田总医院接南阳120出诊电话后立即赶往现场，对中毒人员进行抢救并带回医院，张建中抢救无效死亡，其后刘奇志转入南阳市第一人民医院、叶华勇转入南阳市第二人民医院、扈廷波转入南阳市中心医院接受进一步治疗。

事故直接原因

事故发生的直接原因为：襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中，指挥操作人员违规将浓硫酸直接注入污水处理站污泥池中，与废水中的硫离子剧烈反应，瞬间生成并释放大量硫化氢气体，造成现场作业人员中毒。

涉事企业存在的问题

1.南阳绿源生态保护有限公司

(1)违法外包且未签订安全生产管理协议。南阳绿源生态保护有限公司将污水处理项目承包给不具备安全生产条件的襄阳贝琦机电工程有限公司，双方并未签订安全生产管理协议。

(2)未对承包单位员工进行安全培训。南阳绿源生态保护有限公司未对襄阳贝琦机电工程有限公司进行污水处理作业的人员进行安全培训。

(3)未按要求设置安全警示标志。南阳绿源生态保护有限公司污水处理站现场无任何警示标志。

(4)未组织开展安全生产风险辨识。南阳绿源生态保护有限公司未组织对企业安全生产风险进行辨识，未辨识出污水处理站存在硫化氢等气体中毒风险。

2.襄阳贝琦机电工程有限公司

(1)不具备安全生产条件。襄阳贝琦机电工程有限公司未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程，无生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，未配备必要的应急救援器材、设备等，不具备法律法规规定的从事生产经营活动所应当具备的安全生产条件。

(2)组织他人违章冒险作业。襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中在被南阳绿源生态保护有限公司负责人张伟阻止作业后，仍组织叶华勇、李猛将浓硫酸违章注入污水池，导致事故发生。

对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.李志勇，男，54岁，南阳绿源生态保护有限公司实际控制人，生产经营单位主要负责人。安全生产责任落实不到位，对事故发生负有重要责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定，依法给予行政处罚。

2.张伟，男，48岁，南阳绿源生态保护有限公司法人，对事故发生负有责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定，依法给予行政处罚。

3.南阳绿源生态保护有限公司，对事故发生负有责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法给予行政处罚。

4.襄阳贝琦机电工程有限公司，对事故发生负有直接责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，并邀请襄阳市应急管理局共同参与，依法给予行政处罚。

事故主要教训

1.官庄工区党工委、管委会：对企业督导不力，在隐患排查和专项行动中不深入、不细致、不专业；安全生产综合监管、行业监管、属地监管衔接不紧，造成部分行业领域监管职责重叠、权责不清，导致监管滞后乃至缺失。基层安全监管队伍建设方面存在短板，特别是化工园区监管人员严重不足，缺乏专业监管人员，存在失管、漏管的问题。
2.南阳市生态环境局对本行业领域安全生产工作重视程度不够，没有做到将安全生产与污染防治工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查，督促行业领域内企业建立双重预防机制责任落实不到位。
3.企业主体责任落实不到位，法律意识和安全生产意识淡薄，盲目追求利润，忽视安全生产甚至违法违规、冒险蛮干;企业安全风险分析研判缺失，安全生产规章制度不健全，安全培训教育流于形式，从企业负责人、管理人员到一线员工，安全生产知识和技能普遍匮乏。

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