冰醋酸接错管道酿悲剧

“3·11”顺德气体中毒事故原因查明 相关部门及人员或被追责

   26日，记者从佛山市安监局了解到，备受关注的“3·11”顺德气体中毒事故调查报告近日得到市政府的批复。经调查认定，该起事故是工人在作业过程中违反操作规程，企业安全生产责任不落实、生产管理不到位而造成的有较大影响的一般生产安全责任事故。

   包括杏坛镇副镇长在内的5位部门相关责任人或将受到追责，相关安全生产评价和帮扶机构或也面临问责。

原因：员工违规操作系主因

   据调查报告显示，利尔德印染有限公司（以下简称“利尔德公司”）员工曾某在卸载过程中，违反操作规程把冰醋酸管道错误地接驳到次氯酸钠储罐内，致使冰醋酸与次氯酸钠发生化学反应，产生有害气体氯气的散发,导致多人中毒,是此次事故发生的主要原因。而开单文员卢某违反安全生产管理规定，在公司收货员没到位的情况下擅自离开工作岗位，其过错行为是导致此次事故发生的次要原因。

   从间接原因来看，利尔德公司安全生产主体责任不落实，虽成立了安全生产管理机构，但形同虚设，公司安全生产教育培训不到位，应急救援演练走过场，未设立危险化学品专用仓库，违规储存危险化学品；法定代表人及安全生产负责人均没有参加过安全生产教育培训，安全生产工作严重失职也是导致此次事故的原因之一。

   调查报告还指出，当地消防、安全生产监督管理等执法部门监管不严、监督检查不到位，执法检查走过场。其中，对于企业明显的违规储存危险化学品等违法违规行为，顺德区市场监督管理局杏坛分局执法人员在检查过程中均未发现问题，导致该企业违法违规行为长期存在。

   此外，作为安全评价机构，广东华鉴安全评价有限公司在对企业安全生产标准化评价过程中，出具的安全评价报告与实际严重不符；广东顺德安评技术咨询有限公司在对利尔德公司进行标准化三级企业创建帮扶过程中，提供的体系文件多处错漏、张冠李戴。

处理：相关部门及人员或被追责

   调查报告提出，对于时任顺德区杏坛镇副镇长兼顺德区市场监督管理局杏坛分局局长翁祖炎，及常务副局长张欣，对危险化学品使用企业的监管不到位，对事故的发生负有一定的监管责任，建议给予行政警告处分。而对于该局安全生产监管科科长（聘员）林耀忠、杏坛镇消防安全委员会办公室副主任（聘员）卜裕、顺德区质量技术监督标准与编码所认证培训部副主任（非在编人员）苏俊艺，建议由顺德区依照有关规定处理。

   同时，就广东华鉴安全评价有限公司涉嫌弄虚作假的行为以及广东顺德安评技术咨询有限公司张冠李戴、名不副实的行为，报告也建议由安监部门报请省安全生产监督管理局撤销其相应资格的同时，将事故前期调查结果移交公安机关依法处理。

   调查报告还建议利尔德公司在相关安全生产违规行为和隐患整治完成前，需停产整顿，不得复工复产。全部整改完毕后，方可复工复产。

回顾

造成61人不适 

   3月11日上午9时许，位于顺德区杏坛镇科技4路12号的利尔德公司，发生一起61名员工吸入有毒气体导致身体不适的中毒事故。事发时，利尔德公司厂区内一辆装有冰醋酸的槽罐车在卸载过程中，把应该卸载冰醋酸的管道接驳到次氯酸钠的储罐内，致使冰醋酸与次氯酸钠发生化学反应产生有害气体氯气。

   此次泄漏事件与利尔德公司一墙之隔的利来丰公司也受到影响。事故发生后，先后累计有61人称感到不适要前往医院就诊，其中事故单位利尔德公司就诊员工20人，相邻的利来丰公司就诊员工41人。经诊断，4人明显中毒症状，其中2人稍重，2人轻症，无昏迷和死亡病例，最后一名患者观察治疗后于3月21日出院。

   经统计，此次事故中入院就诊人员61人，直接经济损失约为16.9万元。