重度有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹的防治

　　摘要：目的 探讨急性重度有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹(RMP)的发生原因及治疗对策。方法根据中毒症状、体征和全血胆碱酯酶测定结果、RMP的诊断标准、动脉血气分析，应用无创性机械通气、气管插管机械通气等方法抢救．以及必要指标的监测。结果51例RMP抢救成功37例，成功率72．5％ 。结论 对急性重度有机磷中毒应积极防治RMP发生，及时机械通气等治疗。

　　急性有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹(RMP)，也称为中间综合征，已成为中毒的重要死因之一，病死率较高。对我院1997～2004年共收治重度有机磷农药中毒致RMP 51例患者进行诊治观察及研究，探讨RMP的发生原因及防治对策。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料51例患者中男21例，女30例，年龄16～57岁，平均29．2岁。根据急性有机磷中毒的症状、体征和全血胆碱酯酶测定结果，参照《职业性急性有机磷农药中毒诊断及处理原则》⋯1。本组全部病例符合重度有机磷中毒的诊断标准。

　　1．2 毒物种类及剂量甲拌磷22例，对硫磷12例，氧化乐果16例，辛硫磷6例，敌敌畏3例，马拉硫磷2例，服毒量50—300ml，服毒至入院时间30min一3h。

　　1．3 RMP诊断标准 (1)急性有机磷中毒患者在胆碱能危象消失后出现进行性呼吸肌麻痹，最终呼吸停止，大多在病程1—3d发生。(2)有不同程度的肌无力表现，主要表现在颈部、肢体端及颅神经支配的肌肉的腱反射减弱或消失，无感觉障碍及锥体束征。(3)阿托品和胆碱酯酶复能剂无明显疗效，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭时主要依靠无创性或有创性机械通气救治。(4)本病具有一定自限性，经积极治疗一般在3～20d恢复，排除胆碱能危象及其他原因导致的呼吸衰竭。

　　1．4 临床症状及体征51例人院时均有明显的胆碱能危象，胆碱酯酶活力测定均符合重度中毒标准；经洗胃、导泻，应用阿托品及解磷定(或氯磷定、解磷注射液)治疗后胆碱能危象消失，达到阿托品化，意识转清。在维持量治疗过程中，本组病例分别于中毒第2—7d出现胸闷、气短、吸气性呼吸困难、紫绀、肌无力。1～10h内因呼吸肌麻痹出现呼吸停止。

　　27例呼吸停止前的动脉血气分析：pH (7．28±0．06)，PaCO2(50±13)mmHg，PaO2 (47±10) mmHg，HCO3- (23．9±3．0)mmoL／L。

　　1．5 治疗 (1)机械通气治疗：本组51例在出现呼吸肌麻痹早期给予无创性机械通气治疗，采用双水平气道正压通气模式治疗。预设收气压为8～20emil2O，呼气压为5～15cmH2O，机器自动跟踪患者呼吸运动而能与患者同步呼吸。其中6例痊愈，45例患者在呼吸停止前或呼吸停止后即刻行气管插管，给予有创性机械通气治疗。呼吸机治疗时间48—144h。(2)复能剂冲击治疗：在机械通气前提下给予冲击量氯磷定或解磷定(或解磷注射液)治疗，1次／l～4h，24h内用量不超过10g为宜。出现RMP至完全恢复自主呼吸期间，平均用量27．5g。(3)其他治疗换血疗法：每日换血400ml，连续应用2—3d。应用增强呼吸动力药物及改善气道功能药物：如茶碱类制剂。气道合理湿化，保持呼吸道通畅；纠正电解质紊乱，特别是低血钾症。禁用影响呼吸肌力药物，如氨基甙类抗生素。

　　2 结果

　　本组51例，抢救成功37例，成功率72．5％ ，死亡14例，病死率27．5％。死于重症呼吸道感染5例，心脏骤停4例，多脏器功能衰竭4例，休克1例。

　　3 讨论

　　RMP已成为重度有机磷农药中毒的主要致死原因。据文献报道病死率为23．5％ 一42．0％。RMP的发病时间多居于急性有机磷农药中毒患者急性胆碱能危象症状消失后，迟发性周围神经病变发生之前。患者多因严重呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭而死亡。RMP发病机制目前多认为是乙酰胆碱持续作用于突触后膜，使突触后神经肌肉接头运动终板功能障碍，呼吸肌不能正常运动做功所致。另外，与昏迷患者洗胃时误服、呼吸道软膜坏死脱落、痰栓阻塞、电解质紊乱，特别是低钾血症，药物应用欠合理(如大剂量应用氨基苷类抗生素等)有关。

　　我们通过本组RMP临床治疗观察研究发现，急性重度有机磷农药中毒所致RMP有很高的自限性。轻症患者不需气管插管及机械通气也可治愈。本组51例均为重症RMP患者，给予无创性机械通气以及经气管插管有创性通气治疗，并结合其他综合性抢救措施。在RMP防治过程中，我们体会到，预防及抢救RMP应抓好如下几点： (1)彻底、反复、有效洗胃，这是关键一环，本组病例均为1：3腔中毒患者，均系重度有机磷农药中毒。早期、反复洗胃，对清除体内毒物，减轻乙酰胆碱体内蓄积有关键性作用。如果此环节未做好，则易于并发RMP。(2)解磷定，氯磷定(或解磷注射液)应早期、足量、根据病情反复用药。经1：3服中毒者存在胃肠道持续吸收过程及毒物的肝胆肠道循环再分解吸收过程，故不应过早放弃复能剂应用。在机械通气支持下，复能剂除胆碱酯酶的复能作用外，还可以直接对抗呼吸肌麻痹，即可以直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头阻断l2j。本组大部分患者抢救中均早期应用解磷定，重症首剂0．5～1．0g静脉推注，酌情l～1．5h重复用药。24h用量小于10g是绝对安全的_3 。本组5l例患者在上述用法中，仅有8例患者有1：3周麻木感，未发现其他不良反应。(3)早期及时应用机械通气支持治疗，加强相关性指标的监测，当患者出现呼吸乏力时，尽早应用双水平无创正压通气，采用双水平气管正压道气模式，在该模式下，机器自动跟踪患者的呼吸运动，与患者呼吸同步，预设吸气压为8～20emil20，呼气压为5～15emil2O。当无创通气效果不佳，患者出现明显呼吸困难或呼吸减慢至l0次／min以下，难以纠正低氧血症时，及时行气管插管机械通气。患者自主呼吸恢复后，停机观察24h，极重症患者需观察48h，若呼吸平衡，血气分析正常即可拔管。(4)保持气道合理湿化，通畅及防治呼吸道感染。保持电解质平衡，以及防治其他重症并发症。