中毒性呼吸系统疾病的防治

    一、概述
    1．呼吸系统是毒物首要的靶器官
    有毒气体及金属烟雾或烟尘，经呼吸系统侵入人体。由于呼吸道有丰富的血液循环系统，毒物可迅速通过血液吸收而分布到全身。毒物可以损害全身各个系统，如神经系统、肝脏等，呼吸系统必然是毒物首要的靶器官。
    2．直接损害呼吸系统的毒物以刺激性气体为主
    (1)强酸如硝酸、盐酸、硫酸、铬酸等酸雾；(2)氮化合物：氨气及氮氧化物如一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等；(3)氯及其化合物；氯气、氯化氢、二氧化氯、三氯氧磷、三氯化磷、三氯化硼等；(4)硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氢等；(5)有机化合物有酯类如硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯及氯甲酯等；醛类：甲醛、丙烯醛、三氯乙醛等；氟代烃类：八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚合物的裂解气等；高挥发度的有机溶剂如汽油；(6)有机磷酸酯、溴甲烷、磷化氢、百草枯等；(7)军用毒剂；氮芥气、亚当氏气、路易氏气、光气、双光气、氯化苦等；(8)刺激性金属烟雾或烟尘；铍、镉、碳基镍、五氧化二钒等，(9)其他：二硼氢、氯甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、环氧氯丙烷；(10)火灾燃烧烟雾。
    3．临床表现不同
    毒物所致呼吸系统损伤所产生的病变与接触毒物的种类、性质、浓度、侵入呼吸道的深度等因素密切相关，并可导致不同程度的缺氧而有不同的临床床表现。  
    二、临床表现
    1．化学性上呼吸道炎症
    表现为咽痛、呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咯粘液性痰，可有痰中带血。检查有咽部充血及水肿；两肺呼吸音粗糙或可有散在性干、湿罗音；胸部X线表现符合急性气管——支气管炎或支气管炎周围炎。多同时有眼部的刺激症状如羞明、流泪、眼结膜充血等。
    2．急性化学性支气管肺炎
    表现为呛咳、咯痰、气急、胸闷，可有痰中带血、两肺有干、湿性罗音、常伴有轻度发绀。胸部X线表现符合急性支气管肺炎。
    3．局限性肺水肿
    上述呼吸系统症状明显加重，检查肺部两侧呼吸音减低，明显罗音，胸部X线表现可见符合肺水肿的表现，如两肺散在小点状阴影、肺野透明度减低，或出现单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影。
    4．弥漫性肺水肿
    表现剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难，明显发绀，两肺密布湿性罗音。胸部X线表现两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影或呈蝶状形分布。符合肺泡性肺水肿。血气分析PaO2／FiO2＜40kPa(300mmHg)。
    5．呼吸窘迫综合征
    上列情况更为严重，每分钟呼吸频数大于28次，明显发绀。胸部X线显示两肺广泛多数呈融合的大片状阴影。符合急性呼吸窘迫综合征。血气分析显示PaO2／FiO2＜26．7kPa(200mmHg)。
    6．吸入性化学性肺炎

    多发生在口服有机溶剂中毒而发生呕吐的患者。凡有吸入液态烃或其他有机化学物的历史，出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可有铁锈色痰、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，并伴有发热、全身不适等表现，X线胸片显示肺野有小片状阴影，即可诊断为吸入性化学性肺炎。少数可伴发渗出性胸膜炎。
    7．哮喘
    职业性哮喘是指接触明确的致喘物如甲苯二异氰酸甲酯、甲醛、乙二胺等后所引起的气道阻塞性疾病，是支气管哮喘的一种类型a。其基础是高敏感性所引起的支气管平滑肌痉挛，同时还存在有支气管炎症、支气管黏膜下水肿、黏液分泌过度及气道高反应性等因素。临床表现以哮喘为主，呼气时尤甚，伴有咳嗽、胸闷等。体征有两肺弥漫性哮鸣音，胸部X线表现可无异常。
    8．一次性刺激症状
    值得注意的是接触有毒刺激性气体后常可有一过性眼部和上呼吸道刺激症状等反应，称之为刺激反应。一般说有轻度头痛、头晕、恶心、呕吐、全身乏力、食欲下降等症状，检查肺部无明显体征。多数人在脱离接触后24小时内迅速恢复。它尚未达到中毒程度，为了预防和及时发现迟发性病变，避免由于处理不当而加重病情，这类情况虽不统计在中毒病例中，但应留医观察，确实好转并无迟发改变后才能回家。  
    三、处理原则
    对中毒患者的处理除脱离接触、清理污染、静养、对症治疗等基本原则外，针对中毒性呼吸系统损伤的特点，还应注意以下几点：
    1．纠正缺氧
    缺氧是急性化学性中毒性呼吸系统疾病的直接性基础损害。缺氧情况下常可引起很多严重后果如损伤细胞线粒体，使三磷酸腺苷生成不足、耗尽，并可因膜磷脂降解加速导致生物膜损伤，细胞内钙离子超负荷，氧自由基生成增加，会进一步加重缺氧，形成恶性循环，因此对中毒性呼吸系统疾病患者要及早纠正缺氧，控制病情进展。可根据患者病情和客观条件选择给氧方式。值得注意的是，不要吸入高浓度氧并用血气分析作监护指标，以防止发生进一步损害。
    2．肾上腺糖皮质激素
    它的作用较为复杂，但实践经验说明，早期、短程、足量应用可以阻断肺水肿所致进一步的病理生理发展，以达到减轻肺部和全身损害的目的，故为抢救中主要治疗措施之一。此外还可应用氧自由基消除剂、钙离子通道阻滞剂等。
    3．维持良好的循环功能
    如保持适宜的血容量，改善心功能和应用6—542、丹参、川芎等以纠正微循环障碍，预防微血栓形成。
    4．纠正酸碱和电解质紊乱
    在肺水肿、ARDS病程中，酸碱中毒有多种类型，如早期由于过度通气产生呼吸性碱中毒，晚期则有严重缺氧伴CO2潴留而有混合性酸中毒。电解质紊乱也有各种不同情况，应根据临床及实验室结果有针对性地采取治疗措施。
    5．严重的中毒性呼吸系统疾病常发生较重的继发性感染
    感染的出现，不但使病情更为严重及复杂，也是产生治疗矛盾的主要原因。病程延长者可导致肺部纤维组织增生，阻碍肺的气体交换功能。其结果往往是延长了存活期，但最终并不能挽救生命。因此，从起病始，即应采取各种措施预防继发性感染，并严密监护。
    6．营养支持与加强护理
    急性重症患者，处于高代谢状态，病程中因能量消耗过多和营养摄取不足可导致机体免疫力降低，易发生继发感染、呼吸肌疲劳，影响组织修复。故应及时补充足够的热量、维生素及蛋白质。  
    四、预防
    1、对生产、运输、使用单位或个人要牢固树立刺激性气体泄漏事故防范安全意识。各单位的安全部门对防止气体泄漏、处理可能发生的突发事件要有预先安排，采取切实有效措施严防泄漏。
    2．生产场所建立安全操作规程和检查制度，生产流程应作到密闭化。车间要有有效的通风系统。防止跑、冒、滴、漏事件。
    3．操作人员应配备有效的防护装备。对易发生事故的场所，要配备急救设备。
    4．做好上岗前和在岗期间的健康监护，定期查体，建立健康档案。
    5．对安全管理人员、生产工人，要做好安全培训，提高中毒事故中职工救人与自救的能力。