违章操作引起的中毒事故

　　2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。

　　一、事故单位概况

　　抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。班长带薪休假，2人串休，1人夜班。当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

　　二、丙烯腈装置介绍

　　丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。

　　装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。

　　三、事故经过：

　　1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。

　　2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。

　　四、事故伤亡情况：

　　死亡1人。赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。

　　五、初步原因分析：

　　直接原因：

　　赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

　　事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

　　氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特性。可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3（30分钟），200mg/m3（10分钟），300mg/m3（立即）。

　　管理原因：

　　1、赵鹏宇违章操作。赵鹏宇接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

　　2、对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

　　3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。

　　六、事故暴露出的问题及应吸取的教训

　　1、反违章禁令贯彻落实不到位，习惯性违章行为依然存在。对员工图省事、走捷径，不严格执行作业票制度等习惯性违章行为，没有行之有效的措施来制止。

　　2、仪表检修作业管理不严不细，制度执行上存在漏洞。没有严格执行票证管理制度和检维修操作规程制度，管理粗放。

　　3、对作业区域危险认识不足，风险识别不细致、不到位。尤其是在有毒、有害岗位进行检修作业时，危害识别不全面，对风险的辨识、认知能力有限。