工业性氟病诊断标准GBZ5-2002

　　前言

　　本标准的第5.1条为推荐性的，其余为强制性的。

　　根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原标准GB3234—1982与本标准不一致的，以本标准为准。

　　在职业活动中长期接触过量的无机氟化合物可损害接触工人的健康，引起以骨骼系统损害为主的全身性疾病，为保护劳动者的身体健康，制定本标准。

　　本标准的制定以骨骼改变的程度和累及的范围作为诊断分级的依据。

　　本标准的附录A是资料性附录，附录B、附录C是规范性附录。

　　本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。

　　本标准由湖南省劳动卫生研究所、湖南省冶金防护所、四川大学华西医学中心职业病医院负责起草。

　　本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。

　　工业性氟病是由于工作中长期接触过量无机氟化物所致、以骨骼改变为主的全身性疾病。

　　骨骼改变可由X射线检查发现。最先出现于躯干骨尤其是骨盆和腰椎，继而桡、尺骨和胫、腓骨亦可受累。骨密度增高，骨小梁增粗、增浓，交叉成网织状，呈“纱布样”或“麻袋纹样”，严重者如“大理石样”。桡骨、尺骨、胫骨、腓骨、骨盆和腰椎等处的骨膜、骨间膜、肌腱和韧带出现大小不等、形态不一(萌芽状、玫瑰刺状或烛泪状等)的钙化或骨化等骨周改变。

　　在临床上，眼、上呼吸道和皮肤刺激症状和慢性炎症出现较早，尿氟含量往往超过当地正常值。腰背和四肢疼痛、神经衰弱综合征以及消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐和上腹痛等)比较常见。严重者可有关节运动受限、骨骼畸形和神经受压症状。

　　1范围

　　本标准规定了工业性氟病诊断标准及处理原则。

　　本标准适用于工业性氟病诊断及处理。

　　2诊断原则

　　应根据密切的职业接触史和骨骼X射线改变，参考临床症状及化验检查等，进行综合分析，排除其它疾病，方可诊断。

　　3观察对象

　　骨质密度在正常范围内，骨小梁稍有增粗，骨周有轻微改变。

　　4骨骼X射线改变的分期

　　4.1I期

　　骨质密度增高，骨小梁增粗、增浓，交叉呈“纱布样”表现；桡、尺骨或胫、腓骨骨膜、骨间膜有明确的钙化或骨化。在骨质或骨周改变中，如有一项显著而其它改变轻微者，亦可诊断。

　　4.2Ⅱ期

　　除躯干骨外其它部位亦可受累，骨质密度明显增高，骨小梁明显增粗，呈“麻袋纹样”表现；骨周改变较为明显和广泛。

　　4.3Ⅲ期

　　全身大部分骨骼受累。骨质密度显著增高，骨小梁模糊不清如“大理石样”；长骨皮质增厚，胸腔变窄。骨周改变更为明显和广泛，椎体间可有骨桥形成。

　　5处理原则

　　5.1治疗原则

　　可适当加强营养，补充维生素类，并给予对症治疗。

　　5.2其他处理

　　5.2.1观察对象

　　定期复查，不需要特殊处理。

　　5.2.2I期患者

　　一般不必调离氟作业。

　　5.2.3Ⅱ期及Ⅲ期患者

　　调离氟作业，根据机体功能状态安排适当工作或休息。

　　6正确使用本标准的说明

　　见附录A（资料性附录），附录B、C（规范性附录）

　　附录A

　　(资料性附录)

正确使用本标准的说明

　　A.1本标准的适用范围

　　本标准只适用于氟及其无机化合物所引起的疾病，不适用于有机氟化物所引起的疾病。

　　A.2本病是由于长期接触过量无机氟化物所致，故必须有在高浓度环境下工作多年的历史，发病年限一般在10年以上，劳动条件特别恶劣的特殊情况，接触3年者也有发病。

　　A.3骨骼X射线改变是本病诊断分期的主要依据。由于骨骼X射线改变仅具有相对的特异性，故必须排除具有类似骨骼X射线改变的其它疾病，如地方性氟病、类风湿性关节炎、石骨症、骨转移瘤和肾性骨病等。

　　A.4本病的临床表现较为复杂，几乎累及每一个器官。这些症状虽非特异，但却可先于骨骼改变或与骨骼改变同时存在，是发现疾病的重要线索，在综合分析中能提供有力佐证。诊断时应参考临床症状，但因其与骨骼X射线改变多不平行，且难以明确分期，故诊断与分期主要以骨骼X线改变为依据。

　　A.5尿氟检查结果不规律，波动性大，除受饮水和食物影响外，主要原因是留尿时间不一致。氟作业工人尿氟上班后随接触情况而升降，休息24小时后，基本上恢复到原来水平，故留脱离接触24小时后的班前尿较能反映工人体内的实际水平。考虑到尿氟的自然波动，应每周留一次，连续三次以上，取其平均值作为衡量尿氟高低的依据。

　　附录B

　　(规范性附录)

尿中氟化物的选择性电极测定法

　　B.1原理

　　氟电极法是应用电位法测定溶液中的氟离子活度。氟化镧单晶膜是电极的敏感元件，它对氟离子具有选择性。由于膜内外氟离子浓度不同而在膜两边产生电位差，称之为膜电位(Em)。膜电位的大小与膜内外氟离子活度有关，其关系可用能斯特(Nernst)方程式来表示。当膜内溶液的氟离子活度不变时，则电位与膜外被测溶液的氟离子活度的关系，可用下式表示：

　　Em=2.303×(RT/nF)×1ogaF-

　　式中：R—气体常数，等于8.3148焦耳/度.克分子；

　　T—绝对温度，等于273十溶液温度℃；

　　N—离子电荷数，就F-而言，n=-1；

　　F—法拉第常数，等于96488库伦/克当量；

　　aF-—氟离子活度，等于氟离子浓度(cF-)与活度系数(g)的乘积，即aF-=g.cF-。

　　测试时，氟电极与饱和甘汞电极组成化学电池，电池的电动势E=Eg-Em，式中Eg为饱和甘汞电极(参考电极)的电位。它是一个常数。所以电动势E与1ogaF-成线性关系。上式中2.303RT/nF即为直线的斜率(又称级差或能斯特系数)。在25℃时，对负1价氟离子来说，它等于-59.16毫伏。因此，测定电动势E值，就可以得到相应的氟离子浓度。

　　B.2仪器

　　a)氟离子选择性电极：建议用长沙半导体材料厂生产的CSB—F—1型产品。

　　b)离子活度计或精密酸度计，或酸度计与高电势电位差计联用。

　　c)磁力搅拌器。

　　d)50ml聚乙烯塑料烧杯。

　　B.3试剂

　　a)5N盐酸或氢氧化钠溶液。

　　b)1%溴甲酚绿水溶液。

　　c)不含氟的总离子强度缓冲液(绘制标准曲线用)：称取氯化钠58g，二水柠檬酸钠10g，冰乙酸57ml，溶于蒸馏水500ml中，加入溴甲酚绿指示剂3ml，用20%氢氧化钠溶液调节pH至指示计刚呈绿蓝色，加水稀释1L。

　　d)氟标准溶液：精确地称取经105℃干燥过的分析纯氟化钠2.2104g，溶于水，移入1L容量瓶中，稀释至刻度，摇匀。此溶液lml内含F-1000mg，贮于聚乙烯塑料瓶中。临用时稀释成lml内含F-100mg及1ml内含F-10mg的两种标准应用液。

　　B.4尿样的收集

　　用作诊断参考时，建议留取脱离接触24小时后的班前尿，连续测定3次，每周1次。

　　B.5分析步骤

　　a)于7个50ml容量瓶中，依次加入相当含F-5、10、25、50、100、250、500mg的标准溶液，每瓶各加入总离子强度缓冲液25ml，并用水稀释至刻度，摇匀，各瓶中的F-浓度依次为0.1、0.2、0.5、1.0、2.0、5.0、10.0mg/l。

　　b)分别将各瓶中溶液倒出约20～25ml于50ml小烧杯中(体积不必准确量取)，各放人一根铁心塑料管的磁力搅棒。

　　c)由低浓度开始，将烧杯依次置磁力搅拌器上，插入氟电极及甘汞电极，开启搅拌器，搅拌约2～4分钟，停止搅拌，读取电位的毫伏值。

　　d)再搅拌1～2分钟，停止后，再读毫伏值至不再变化时为止，记录该数值。

　　e)于半对数坐标纸上绘制标准曲线。

　　f)精确地量取适量(10或15ml)尿样于50ml小烧杯中，加溴甲酚绿指示剂2～3滴，必要时用0.5N盐酸或氢氧化钠调节pH值至指示剂刚转变为蓝绿色。

　　g)加入与所取尿样同体积的总离子强度缓冲液及搅棒，插入电极，同样测定毫伏值。

　　h)在标准曲线上查出该毫伏值相对应的氟浓度并乘以2，即为尿样的氟浓度。

　　附录C

　　（规范性附录）

骨骼X线摄片的要求

　　C.1采用200mA以上的X线诊断机，焦点大小不超过2.0×2.0mm，最好为旋转阳极球管。

　　C.2摄片部位：基本要求是骨盆正位片，一侧桡、尺骨正位片及同侧胫、腓骨正、侧位片；必要时加摄胸部和腰椎正位片。

　　C.3按照条件的要求如下表。

　　注：X线胶片最好用蓝片基。

　　C.4摄片质量要求

　　摄片位置准确，对比度良好，直接曝光区呈黑色，软组织是灰色，层次分明，皮质和骨小梁显示清晰。