国家安全监管总局关于广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司“7•28”煤气中毒事故的通报
安监总管四〔2011〕137号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2003年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。
7月28日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；18时30分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时40分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；19时40分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。20时30分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。
经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按《炼铁安全规程》要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。
事故发生后，国务院领导同志高度重视并作出重要批示，要求抓紧救治伤员，彻查事故原因，严肃处理责任人。国家安全监管总局立即派出工作组赶赴事故现场，督促指导抢险救援和事故调查等相关工作。为认真贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业煤气安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出如下要求：
一、立即组织开展隐患排查治理工作，继续深化冶金企业煤气安全管理专项检查工作
各级安全监管部门要深入贯彻《国务院安委会关于认真贯彻落实国务院第165次常务会议精神进一步加强安全生产工作的通知》（安委明电〔2011〕8号）精神，继续抓好冶金企业煤气安全隐患的排查和治理工作。要督促冶金企业认真落实《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005)、《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）等规定，按照《国家安全监管总局办公厅关于冶金企业煤气安全管理专项检查情况的通报》（安监总厅管四〔2011〕70号）要求和分级属地原则，明确监管职责，逐一对冶金企业进行检查。对煤气回收系统不具备放散装置和私自安装泄爆装置的冶金企业，要立即停产整改；对未履行建设项目安全设施“三同时”手续的冶金企业，要组织开展煤气设备设施安全现状评价，了解和掌握煤气设备设施安全现状及管理水平，提出有针对性的整改措施，有效防范冶金企业煤气事故的发生。要督促生产、供应和使用煤气的冶金企业设立煤气防护站或煤气防护组，配备必要的防护人员，建立健全并落实各项煤气安全管理规章制度。对隐患排查整治不力造成事故的，要依法严厉追究相关负责人的责任。
二、严格执行冶金企业建设项目安全设施“三同时”制度，严厉打击非法违法生产经营建设行为
各级安全监管部门要依据《安全生产法》、《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安全监管总局令第26号）等有关规定，督促冶金企业严格执行建设项目安全设施“三同时”制度，认真落实企业安全生产主体责任，确保企业煤气设备设施的本质安全，从源头上防范生产安全事故的发生。冶金企业建设项目必须委托给具备相应资质的设计、施工单位；设计完成后，建设单位应组织专家审查，审查合格方可施工；工程竣工后，应组织专家进行验收，并及时将安全预评价报告、安全专篇、安全验收评价报告报安全监管部门备案。要加大安全执法力度，继续严厉打击冶金企业非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非”），坚持把“打非”作为有效防范和遏制事故的重要手段，落实领导责任，加强跟踪监管，强化社会监督，持续保持高压态势，发现一起、严厉打击一起。
三、有针对性地开展冶金企业煤气培训工作和应急演练，提高煤气从业人员的安全素质和水平
各级安全监管部门要按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）的要求，加快对冶金企业涉及煤气的特种作业人员的安全技术培训考核工作，未经培训考核合格的不得上岗。各冶金企业要结合自身生产特点，制定有针对性的事故防范和应急处理的预案，特别是重点部位和关键工艺环节的应急救援预案，并定期组织演练。同时，要加强企业全员冶金煤气安全知识培训，掌握冶金煤气的基本知识，做到科学自救、不盲目施救。
四、严肃事故查处，切实用事故教训推动工作
各有关地区要严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真查明事故原因，分清事故责任，依法严肃追究相关责任人的责任，并及时公布事故调查处理结果，接受社会监督。同时，要举一反三，认真吸取冶金企业煤气中毒事故教训，落实防范措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
国家安全生产监督管理总局
二〇一一年八月十一日