国家安全监管总局关于南京钢铁股份有限公司“10•5”铁水外流重大事故的通报
安监总管四〔2011〕154号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2011年10月5日11时40分左右，南京钢铁股份有限公司（以下简称南钢股份）炼铁厂5号高炉在停炉准备过程中发生铁水外流事故，造成12人死亡、1人烫伤。南钢股份于1999年3月由原南京钢铁集团公司部分改制设立，由南京钢铁联合有限公司（民营企业）控股。南钢股份是集矿石采选、炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧钢为一体的钢铁联合企业，目前具有800万吨钢、700万吨钢材的产能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、带钢和型材等五大类产品，现有职工11000余人。
南钢股份炼铁厂5号高炉于1998年建成投产，2006年停炉，2007年6月19日大修后开炉。炉容为402立方米,年产能为50万吨，高炉设有14个风口和1个出铁口，采用碳砖+陶瓷杯水冷炉底结构以及ＰＷ无钟炉顶上料方式。2011年10月5日7时30分，南钢股份炼铁厂5号高炉按照停炉方案要求降料线9-10米进行预休风操作。预休风期间，拆除了炉顶大放散阀和煤气取样管，安装了炉顶打水装置，割开了残铁口处炉皮，并取下了残铁口处冷却壁，同时对5号炉界区内净、荒煤气及高炉富氧等设施进行安全处理，并与公共部分管线隔断。11时37分左右，进行复风。11时40分左右，现场作业人员在安装残铁沟时，大量铁水突然从残铁口预开位置流出，造成在残铁平台上的12人死亡、1人受伤。
据初步分析，该起事故发生的原因是：炉缸内部碳砖受侵蚀变薄，在对其强度检测和论证评估不充分的情况下割开了残铁口处炉皮，复风操作使炉内压力升高，导致铁水击穿炉壁流出。事故详细原因正在进一步调查。
依据有关规定，国务院安委会已对该起事故的查处实行挂牌督办，查处结果将向社会公布。为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：
一、建立严格的检修制度，防范重特大事故发生
各冶金企业要认真吸取这起事故的教训，在高炉停炉时，必须制定详细的作业方案，设立统一的指挥部门和指挥人员，明确各单位的职责，规定各操作程序节点，落实安全责任，并进行审查确认。在放残铁前，必须对残铁口内碳砖受侵蚀情况进行检测评估，并采取安全防护措施后，方可切开残铁口处炉皮。在停炉作业前，应对作业人员进行安全教育，介绍现场工作环境和注意事项，进行安全交底。应安排专人预先对电、煤气、蒸汽、氧气、氮气等要害部位及安全设施进行确认，并办理相关审批、确认手续；应在确认安全的情况下，切割或拆除有关设备设施或装置，并采取有效的安全防护措施。对有关设备，应按照设备使用要求和计划及时进行检（维）修。同时，要与推进科技进步相结合，保障安全生产投入，推广和采用安全可靠的新技术、新工艺、新设备，淘汰落后的工艺和设备，改善安全生产条件，提升设备的安全性能，确保重点环节安全，防范重特大事故发生。
二、扎实开展隐患排查治理，加强冶金企业安全生产工作
各级安全监管部门要认真贯彻落实《国务院安委会关于认真贯彻落实国务院第165次常务会议精神进一步加强安全生产工作的通知》（安委明电〔2011〕8号）和《国务院安委会办公室关于认真贯彻落实中央领导同志重要指示和国务院第173次常务会议精神切实做好当前安全生产工作的通知》（安委办明电〔2011〕40号）精神，充分认识当前冶金企业安全生产形势的严峻性，进一步增强做好冶金企业安全生产工作的紧迫感和责任感。要以落实冶金企业安全生产主体责任为重点，全面加强冶金企业安全生产工作，认真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱环节，结合继续深化“安全生产年”活动的各项要求，督促冶金企业认真落实《炼铁安全规程》（AQ2002-2004)等规定，并按照分级属地原则，逐一对冶金企业进行安全检查。同时，要督查冶金企业开展隐患排查治理情况，对隐患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法严厉追究相关负责人的责任。
三、深入开展安全生产标准化建设，夯实冶金企业安全生产基础
各地区和各有关单位要继续深入贯彻《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委〔2011〕4号）和《国务院安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见》（安委办〔2011〕18号）要求，按照《冶金企业安全生产标准化评定标准（炼铁、炼钢、轧钢、煤气、烧结球团、焦化、铁合金）》等评定标准的具体内容，深入开展冶金企业安全生产标准化建设，着力实现岗位达标、专业达标和企业达标。要通过达标创建活动，督促冶金企业进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，完善安全生产规章制度；要通过达标创建活动，切实加强企业全员、全方位、全过程的安全管理，有效提升冶金企业本质安全水平，全面夯实冶金企业安全生产基础。
四、严肃事故查处，加大责任追究力度，切实用事故教训推动工作
各有关地区和部门要依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织开展事故调查工作，确保按期结案。要认真查清事故原因，查明事故性质，认定事故责任，对事故发生负有领导、监督和管理责任的单位和人员，要依法依规严肃处理。要及时公布事故调查处理结果，自觉接受社会监督。同时，要举一反三，认真总结吸取事故教训，针对事故暴露出的突出问题，采取切实有效的防范措施，坚决遏制冶金企业重特大事故的发生。
国家安全生产监督管理总局
二〇一一年十月九日