对《昆明市工伤康复管理试行办法》等四个配套试行办法的公示
为推进我市工伤康复事业的发展，确保工伤职工的康复权益，我局在借鉴省外工伤康复工作经验，听取专家、康复医疗机构及职能部门意见的基础上，拟定了《昆明市工伤康复管理试行办法》、《昆明市工伤康复费用结算办法（试行）》、《昆明市工伤康复机构评定办法（试行）》和《昆明市工伤康复机构年度考核评分细则（试行）》四个配套试行办法。为增强政府决策的民主性、科学性，根据省、市政府关于推行重要事项公示制度的要求，现将四个配套试行办法向社会公众予以公示，征求社会公众对四个配套试行办法的意见和建议，接受社会公众监督。
社会公众对上述四个配套试行办法有修改意见和建议的，请于2009年10月19日前通过电话、传真、电子邮件等方式反馈我局。
联系人：杨学凯，联系电话：3365505，传真：3362843。
邮箱地址：kmybc4168396@sina.com。
附件：1.《昆明市工伤康复管理试行办法》；
2.《昆明市工伤康复费用结算办法（试行）》；
3.《昆明市工伤康复机构评定办法（试行）》；
4.《昆明市工伤康复机构年度考核评分细则（试行）》。
昆明市劳动和社会保障局
二〇〇九年十月十日
昆明市工伤康复管理试行办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为切实保障工伤职工的合法权益，促进我市工伤保险事业健康发展，根据《工伤保险条例》、《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》（劳社厅发〔2007〕7号文件）、原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和《云南省贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》（云政发〔2003〕185号文件）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内的企业、有雇工的个体工商户，参加工伤保险统筹的事业单位、社会团体及民间非营利组织工伤职工。
第三条 本办法所称工伤康复包括医疗康复、职业康复、社会康复。
本办法所称康复对象，是指因工伤（含职业病，下同）致残或造成身体功能障碍，经确认具有康复价值的工伤职工。
第四条 工伤保险应坚持“先治疗康复、后鉴定补偿”的原则。
工伤康复工作应尽可能恢复康复对象的生活自理能力和职业劳动能力。对以功能损害为主的工伤康复对象，应在其伤病情相对稳定的状态下，早期介入进行医疗康复和职业康复。当康复对象的生活自理能力和职业劳动能力恢复至相对稳定状态时，方可进行劳动能力鉴定。
第五条 市劳动保障行政主管部门负责全市工伤康复事业发展规划和工伤康复工作的管理、指导、协调和监督，按照《昆明市工伤康复机构评定办法》，结合工伤康复的实际需求，确定工伤康复机构，并向社会公布。
《昆明市工伤康复机构评定办法》由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
第六条 工伤保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责与工伤康复机构签订工伤康复服务协议，并负责工伤康复费用的结算及其他业务管理。
第二章 工伤康复对象及申报确认
第七条 工伤职工符合下列条件之一的，可认定为工伤康复对象：
（一）工伤停工留薪期未满但伤情相对稳定，符合原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》规定情形，需早期介入康复治疗，经确认具有康复价值的；
（二）本办法实施前鉴已定为1至10级，经确认具有康复价值的；
（三）旧伤复发，经确认具有康复价值的。
第八条 工伤职工医疗转康复，按照以下方法实施：
（一）由市劳动保障行政部门在工伤认定结束后，按照原劳动部《工伤康复诊疗规范（试行）》规定，结合工伤职工病情进行筛选，确定需进行工伤康复的职工，安排康复治疗。
（二）用人单位、工伤职工或其直系亲属以及工伤职工经治医院向市经办机构提出康复申请，经办机构确认需要康复治疗的，安排进行康复治疗。
第九条 职工因工负伤后，在工伤职工伤情相对稳定的情况下，经确认具有康复价值的，应立即转往协议康复机构进行医疗康复，尽可能恢复其受损身体功能。
第三章 工伤康复待遇
第十条 工伤康复是工伤医疗的一部分，是工伤医疗的继续和深化。工伤职工医疗与康复期限之和，等于该职工的停工留薪期，按照《工伤保险条例》的有关条款执行。
第十一条 工伤职工经治疗伤情相对稳定后，经劳动能力鉴定委员会确认，须要辅助安装器具的，按省里相关规定执行，超出部分由申请人负责。
第十二条 工伤职工在康复期间需要护理的，由用人单位负责。已按月享受生活护理费的工伤职工，其康复期间的护理费由其自行解决。
第十三条 已参加了工伤保险的工伤职工，发生的康复费用，由经办机构审核后按国家和省、市有关医疗服务项目收费标准，与协议康复机构直接结算；未参加工伤保险的职工发生的康复费用，由用人单位按本办法的规定支付。
第四章 工伤康复费用的使用与管理
第十四条 康复机构必须严格按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和本办法规定，规范康复医疗行为，为工伤职工提供优质服务。
第十五条 康复机构在接收康复病人后，应在3日内提出康复计划。康复计划包括：康复项目、项目开展次数、康复时间、早中末期康复目标、康复费用和康复效果等。康复计划由康复机构对工伤人员进行评估后提出，经办机定期组织康复专家对康复计划进行审核。康复计划未通过审核，所发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
第十六条 工伤康复费用可用于下列支出：
（一）医疗康复费，包括康复检查、康复治疗和辅助器具配置费用等；
（二）职业康复费。
第十七条 在康复期间，康复对象因下列情况发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付：
（一）康复对象的一次性生活用品费用；
（二）康复对象非因工伤、病或其他合并症、并发症发生的医疗费用、康复费用；
（三）超出工伤康复期及康复计划的费用；
（四）康复对象故意加重伤情或无理拒绝协议康复机构检查治疗而增加的医疗费用；
（五）违反工伤保险规定的工伤康复费用；
（六）康复期间因违法违规行为致伤发生的医疗费用；
（七）其他超出核准项目发生的费用。
第十八条 参保职工需要康复治疗的，原则上应在本市工伤协议康复机构进行；确有必要到本市行政区域外进行康复治疗的，应经经办机构同意后方可转诊；未经经办机构同意，到本市行政区域外进行康复治疗发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
第十九条 工伤医疗期内，市劳动保障行政部门确认需早期介入康复的康复对象，单位或经治医院拒绝将其转入康复机构的，由单位或经治医院承担其应接受早期介入康复之日起发生的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第五章 罚则
第二十条 经办机构、工伤康复机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、贪污或者挪用工伤康复经费以及骗取工伤康复费的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十一条 用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、工伤康复机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由劳动保障行政主管部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 本办法自 年 月 日起实施。
昆明市工伤康复费用结算办法（试行）
（征求意见稿）
为推进我市工伤康复事业发展，保障工伤人员在工伤康复期间得到必要的医疗服务，加强工伤康复医疗管理，规范工伤康复费用结算，保证工伤保险基金安全，特制定本办法。
一、本办法适用于昆明市工伤康复协议医疗机构（以下简称“康复机构”）与昆明市工伤保险经办机构（以下简称经办机构）之间结算符合工伤保险政策规定的工伤人员康复期间发生的康复费用。
二、符合工伤保险基金支付条件的工伤康复费用，由经办机构按费用总额的90%每月拨付给康复机构。其余的10%，年终考核合格的，予以拨付；考核不合格的，予以扣除。
三、康复机构必须严格按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和《昆明市工伤康复管理试行办法》规定，规范康复医疗行为，提供优质服务；严格按省、市物价部门规定的收费标准记账，超过收费标准的费用，经办机构不予支付。康复机构不得将未经省、市物价部门批准以及工伤保险政策规定以外的费用列入工伤人员康复费用中。如发生，将按照不应支付费用总额的2倍在应付费用中扣除。
四、康复机构须建立工伤康复职工康复档案，详细记录康复治疗过程。康复档案包括：康复计划、康复治疗处方、康复实施人、康复实施时间、康复次数，经康复对象本人签字的康复执行单、康复前评测、康复中评测和康复后评测。工伤康复职工的康复档案记录不全、不详、不实，工伤保险基金不予支付康复费用。
五、康复机构应根据经办机构审核的工伤职工康复期限，及时为工伤康复职工办理出院手续，不得故意延长住院时间。康复机构应自出院通知发出后3日内将情况通知经办机构和用人单位。康复机构故意延长工伤康复职工住院期所产生的康复费用，由康复机构承担。
特殊情况需延长康复期的，由康复机构提出申请，经办机构组织康复专家审核后批准。未经审核的，工伤保险基金不予支付相关费用。
六、工伤康复职工确需到非康复协议医院进行临床或康复治疗的，由康复机构提出意见，报经办机构审批。未经批准到非工伤康复协议医疗机构进行康复治疗产生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
七、工伤职工须安装或更换康复辅助器具的，由康复机构提出意见，经劳动能力鉴定委员会确认，报经办机构审批后到辅助器具定点配置机构安装或更换。经批准的康复辅助器具安装或更换的费用，由经办机构按照规定审核支付。
八、工伤康复费用采取“后付制”方式结算，康复机构先行垫付工伤职工康复费用，待康复期终结后或定期与经办机构结算费用。
九、康复机构于每月1日—10日（节假日顺延）携带以下资料到经办机构结算工伤职工康复费用：
（一）工伤人员康复费用明细清单；
（二）经工伤人员本人每日按康复项目签字的工伤康复治疗执行单；
（三）工伤人员康复治疗初期、中期和终期的阶段小结；
（四）工伤人员的出院小结或门诊治疗记录；
（五）其他经过双方协商一致需提供的相关资料。
经办机构经审核无误后将费用的90%支付给康复机构。
对不符合工伤康复协议要求及相关规定和标准而扣减的费用，由康复机构承担。
十、本办法由昆明市劳动保障行政部门负责解释。
十一、本办法自文件下发之日起执行。
昆明市工伤康复机构评定办法（试行）
（征求意见稿）
为规范工伤康复机构管理，维护工伤人员康复权益，根据劳动保障部办公厅《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》（劳社厅发〔2007〕7号）和《昆明市工伤康复管理试行办法》等规定，结合我市实际，制定本办法。
一、组织领导
为确保评定工作的公开、公平、公正，成立工伤康复机构评审工作领导小组（以下简称领导小组）。
领导小组组长由市劳动和社会保障局分管领导担任，成员由市劳动保障行政部门及其他相关部门有关人员组成，主要负责对申请单位进行资质审查，并提出评审意见。
领导小组办公室设在市劳动和社会保障局工伤保险处，具体负责评审工作的组织、协调工作。
二、工伤康复机构具备的条件
(一)持有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）中对工伤保险协议医疗机构的有关要求。
(二)遵守工伤保险的法律、法规；遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准；遵守国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
（三）具备康复机构条件。能为工伤人员提供良好康复服务，在工伤救治和康复方面具有专业技术优势。
（四）具有健全的组织领导、康复医疗服务、康复业务规范和档案管理等制度。
（五）严格执行工伤职工就医或康复管理有关规定，建立与工伤保险管理相适应的管理制度和业务操作系统，并有经过培训的管理人员和医务人员；
（六）具有独立核算工伤医疗或康复费用操作方案；按照协议约定做好工伤康复费用管理，并按时提交工伤职工费用结算清单。
（七）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。
三、工伤康复机构评定标准
（一）科（室）设置与规模
1.设有专门的康复病房，床位数达到50张以上，每张病床净使用面积6㎡以上。
2.康复业务用房面积在800㎡以上（不含病房），独立设置功能评定室、运动治疗室、理疗室、作业治疗室、言语治疗室、心理治疗室，中医康复治疗室（可与其他临床科室共设）。有条件的还应设有康复支具室。并具备急救的基本技能和条件。
3.建筑设计符合下列要求：
①体现无障碍设计：门道有斜坡、能过轮椅，楼房有电梯；
②有安全防护设计：地面防滑，过道、厕所有扶手；
③地、墙、天顶设计便于管线安装、维修及设备固定；
④通风良好，有温度、湿度调节装置；
⑤室内色彩、装饰符合患者心理。
（二）人员配备
至少应有10名从事康复专业的医师（其中副高以上职称人员不低于4人），20名以上专职康复治疗师（经过国家专业机构康复培训并取得证书）。
（三）设备与器材
1.运动治疗设备：
上肢功能训练系统：肋木（肩梯）、常用规格的训练棍和球、常用规格的砂袋和哑铃、墙拉力器、手指肌力训练器、前臂旋转训练器、滑轮吊环、体操棒与抛接球等；下肢功能训练系统:
股四头肌训练器、立式踏步器、划船器、训练用功率自行车、关节被动训练设备器材（CPM）等；平衡功能训练系统：助力平行木、平衡板、训练用扶梯等；截瘫用身体功能康复训练台、轮椅功能训练器、减重步态训练器；水疗设备；平衡功能评定设备；站立设备；训练用辅助器材：配备有系列训练用垫和床、姿式矫正镜、常用规格的拐杖、常用规格的助行器、辅助步行训练器、滚筒、楔型垫等。
2.理疗设备：
低频脉冲电疗仪、中频治疗仪、超短波治疗仪、微波治疗仪、红外线治疗仪、紫外线治疗机、磁疗机、超声波治疗机、蜡疗设备、制冰设备、颈（腰）椎牵引设备、上（下）肢循环促进装置等。
3.作业治疗设备：
可调式沙磨板、插板（插件）、螺栓、滚筒、训练用球类、日常生活训练用具、认知功能训练用具、拼板、积木、橡皮泥、几何图形插板、分指板、套圈、体操棒与抛接球、上肢功能训练器、OT桌、肩、肘关节被动训练设备（CPM）、握（捏）力训练器、职业能力训练工具（10种以上）等。
4.言语诊疗设备：
言语治疗机或录音机、言语测评和治疗用具（实物、图片、卡片、记录本）、非语言交流用字画板、言语障碍诊疗仪等。
5.心理诊疗设备：
心理治疗常用的心理测验量表及用具等。
6.康复评定设备：
日常生活能力评定设备、职业功能评定设备、手功能评定设备、平衡功能评定设备、步态评定仪、心肺功能测评设备、认知功能评定设备、言语功能评定设备、记忆力评定设备、肌电图及其它常用电诊断设备[可与其它临床科（室）共用]。
（四）能提供规范的康复诊疗项目
1.功能评定：能开展电生理诊断、认知功能评定、言语功能评定、日常生活能力评定、记忆力评定、职业功能评定、手功能评定、徒手平衡功能评定、步态分析检查、心理分析、康复评定（偏瘫综合功能测评、截瘫综合功能测评、职业能力测评、功能独立性评定）等。
2.运动治疗：能合理利用相应技术和设施、器具开展运动疗法、减重支持系统训练、轮椅功能训练、平衡功能训练、偏瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、水疗、关节松动训练、电动起立床训练和倾斜式站立台训练等。
3.理疗：能合理利用理疗设备开展低频脉冲电流疗法、电脑中频药透、颈、腰椎持续牵引、电动间歇牵引、体外反搏治疗、微波治疗、超短波治疗、干扰电超声治疗、紫外线负离子喷雾治疗、脑反射治疗、骨伤推拿治疗、机电生物反馈等。
4.作业治疗：能开展引导式教育训练、作业疗法、职业功能训练、认知知觉功能训练、手功能训练等。
5.言语治疗：开展常见言语训练、计算机言语疾病矫治、构音障碍治疗、吞咽障碍治疗等。
6.心理治疗：开展心理咨询、行为矫正治疗、认知心理治疗等。
四、评定程序
（一）申请。本市符合条件的专业康复机构和工伤保险协议服务医疗机构可向市劳动保障行政部门提出申请，并提交以下材料：
1.执业许可证副本复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。
2.开展康复服务情况及具备承担工伤康复服务能力的有关资料。
3.医疗机构评审合格证书或卫生主管部门的证明材料及营利性和非营利性医疗机构登记证明。
4.药品监督管理和价格管理部门监督检查合格的证明材料。
5.市劳动保障行政部门规定的其它材料。
（二）考评。领导小组办公室对符合条件的申请机构依照考评标准进行综合考评，并出具考评意见。
（三）评审。领导小组依据考评意见，对达到标准的工伤职业康复机构申请单位进行评审，并提出评审意见。
（四）确认。市劳动保障行政部门依据领导小组评审意见，结合我市工伤康复需求，确认我市工伤康复机构。
（五）签订协议。工伤保险经办机构应与通过评定的工伤康复机构签订工伤康复服务协议，发放“昆明市工伤康复协议服务机构”标牌，并向社会公布。
五、管理
通过评定的医疗机构与工伤保险经办机构签订协议，明确双方责任、权利与义务。一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前3个月通知对方。
工伤康复协议医疗机构有下列行为之一的，市劳动保障行政部门将视情节轻重分别给予限期整改、暂停协议服务资格、取消协议服务的处理。
（一）将非参保对象的医疗费列入工伤保险基金支付范围的；
（二）将参保对象非工伤保险基金支付的项目和费用列入支付范围的；
（三）未经批准私自扩大工伤康复项目或延长康复周期的；
（四）不认真履行服务协议，降低服务质量的；
（五）利用弄虚作假等各种手段非法套取工伤保险基金的；
（六）年度考评不合格的（考评项目和标准由昆明市劳动和社会保障局另行制定）。
（七）违反工伤保险规定的其他情形。
昆明市工伤康复机构年度考核评分细则（试行）
（征求意见稿）
为加强工伤职工康复权益的保障，特制定如下康复机构年度考核评分细则：
1.康复机构有责任向昆明市工伤保险经办机构准确提供有关工伤职工康复治疗的材料和数据，如有违反上述规定每一例扣2分，总分为6分。
2.昆明市工伤保险经办机构如需查看工伤职工病案及有关资料、询问当事人等，康复机构应予配合，如违反上述规定每一例扣2分，总分6分。
3.将工伤保险的主要政策规定和主要项目收费标准、就诊须知以及“服务协议”的重点内容在单位显要位置予以公布，每一项不合格扣2分，总分8分。
4.在诊疗过程中应严格执行医疗核心制度和因伤施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理康复，如发现有违反上述情形之一的每一例扣2分，总分为10分。
5.工伤职工投诉康复机构工作人员态度恶劣，经调查情况属实的，发现一例扣5分，总分为10分。
6.在工伤职工办理康复挂号或住院登记手续时应认真审核工伤职工身份，根据核定的康复治疗项目和标准执行，如有违反上述规定者每一例扣2分，总分为6分。
7.对工伤康复人员建立康复治疗病例，清晰、准确、完整的记录康复情况，如发现一例不合格病例扣2分，总分为6分。
8.向工伤康复对象告知康复治疗项目，由工伤康复对象或监护人签字后医疗机构存档，如有违反上述规定每一例扣2分，总分为6分。
9.向工伤职工提供超出工伤保险医疗费用支付范围的医疗康复服务或使用目录范围外的药品，需由工伤职工承担费用时，应征得工伤职工或其家属同意，并在医疗文书上签字，如发现违反上述规定，每一例扣5分，总分为10分。
10.工伤职工在其他工伤保险定点医疗机构所做的检查结论，应尽最大限度地充分利用，避免不必要的重复检查，如违反上述规定每一例扣2分，总分为4分。
11.工伤职工在就诊时发生重大医疗纠纷及医疗事故时，应自事故发生之日起3日内通知昆明市工伤保险经办机构，与其相互配合协调处理，如有违反上述规定每一例扣10分，总分为10分。
12.工伤康复费用用药范围按工伤保险药品目录范围的规定执行，药占比原则上控制在25%以下，特殊情况例外，如有违反上述规定扣4分，总分为4分。
13.在康复服务过程中，必须对工伤致残与非工伤致残相区别，同时诊治时，在费用单据上分项列支，如有违反上述规定每一例扣2分，总分为6分。
14.康复项目有若干选择时，应对症选择康复项目，不得超过标准选择康复项目，如有违反上述规定每一例扣2分，总分为4分。
15.如有违反“服务协议”，或发生医疗责任事故并造成严重后果的，视为年度考核不合格。
考核评分得分≥90分视为考核合格。
16.本办法自 年 月 日起试行，在操作中的具体事宜，由昆明市劳动和社会保障局负责解释和协调。