现场骨折固定

    现场骨折固定是创伤救护的一项基本任务。正确良好的固定能迅速减轻伤员疼痛，减少出血，防止损伤脊髓、血管、神经等重要组织，也是搬运的基础，有利于转运后的进一步治疗。如不固定，在搬动过程中骨折端会刺破四周的血管、神经，甚至造成脊髓损伤截瘫等严重后果。

    (一)概述 骨骼的完整性由于受外力的撞击、扭曲、过分的牵拉、机械性的碾伤、肌肉拉力受损、本身疾病等原因，直接或间接使其遭破坏，发生骨骼破裂、折断、粉碎，称为骨折。如交通事故，从高处跌下，骨结核、骨肿瘤等因素引起骨折。 骨折固定的目的： ①减少伤员的疼痛； ②避免损伤四周组织、血管、神经； ③减少出血和肿胀； ④防止闭合性骨折转化为开放性骨折； ⑤便于搬动伤员。

    1．骨骼解剖知识 骨由骨质、骨膜、骨髓和血管神经等构成。人体骨骼由颅骨、躯干骨和四肢骨组成，共有206块。骨骼构成人体的支架，具有保护内脏、支持和运动功能。

    (1)颅骨 由多块扁平骨构成圆拱形颅腔，保护脑组织。颅骨骨折损伤脑组织，骨折出血能造成颅内压增高。

    (2)脊柱 由26块椎骨构成。呈长柱状，上接颅骨，下连骨盆，并通过骨盆与双下肢相连。颈椎和腰椎运动灵活，轻易损伤。 每块椎骨由椎体和椎弓构成椎管，椎管内有脊髓和马尾神经。如椎骨骨折、脱位会损伤椎管内的脊髓和马尾神经，导致截瘫。

    (3)胸廓 由12块胸椎、12对肋、1块胸骨及其连接装置组成，呈上窄下宽的圆筒状。保护心脏、肺脏及其他器官，并参与呼吸运动。损伤后，易造成胸膜、肝、脾、肾等脏器的破裂，引起气胸、血胸及严重的内出血。

    (4)骨盆 由髂骨、耻骨和坐骨及骶、尾骨构成，呈环形漏斗状。保护盆腔脏器。如骨折，造成尿道、膀胱等盆腔脏器及髂血管损伤。骨盆血运丰富，骨折后，出血多，易引起出血性休克。

    (5)四肢骨 由较长的骨骼组成上肢骨、下肢骨，左右对称。上肢骨由肱骨、桡骨、尺骨、腕骨、掌骨、指骨构成，相对细小，功能灵活；下肢骨由股骨、髌骨、胫骨、腓骨、跗骨、跖骨、趾骨构成，较粗大，主要功能是负重。

    2．人体关节 关节由关节软骨和四周的关节囊、韧带构成。关节软骨光滑而薄弱，无血运，损伤后不能自愈，常导致损伤性关节炎，引起疼痛。 人体有6大关节，相邻上、下骨通过连接装置组成肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，其中，肩关节运动灵活，关节囊松弛薄弱，易发生脱臼及损伤。
 
    3．人体肌肉 肌肉是肢体运动的动力，肌肉收缩与舒张牵动关节运动。肌肉血管丰富，受伤后出血较多。

    4．主要神经 人体主要神经图。

    (1)躯干部神经 躯干部主要由31对脊神经中的胸神经支配，在躯干部的分布有明显的阶段性。损伤后，导致相应部位的感觉、运动障碍。
    (2)四肢神经 上肢神经： ①桡神经，负责整个上肢的伸肌功能，损伤后不能伸肘，不能抬腕，出现手指伸直障碍； ②正中神经，负责屈腕、屈手指(拇、示、中指)功能，损伤后，功能受限，手掌桡侧感觉障碍； ③尺神经，在腋窝自臂丛发出到上臂内侧下行，至肘部后内侧位置表浅，易损伤，负责屈腕、屈指(无名指、小指)及手内肌的功能和手尺侧感觉。下肢神经： ①坐骨神经，在大腿后分支支配大腿后方肌群，损伤后不能屈膝，踝及足趾活动障碍；②股神经，主要支配股四头肌，损伤后，大腿抬高及伸膝功能障碍。

    (3)血管神经束 分布于四肢的多组成血管神经束，位于肢体的屈侧，沿骨的长轴排列并紧贴于骨面行走，在前臂、小腿行于两骨之问。四肢的骨折，易损伤相应的血管神经束，造成出血、肢体功能障碍。

    (二)骨折类型

    1．闭合性骨折 骨折断端与外界或体内空腔脏器不相通，骨折处的皮肤没有破损。

    2．开放性骨折 骨折断端与外界或体内空腔脏器相通，骨折局部皮肤破裂损伤，骨折端与外界空气接触，暴露在体外。

    3．骨折的程度

    (1)完全性骨折 骨完全断裂，骨断裂成三块以上的碎块又称为粉碎性骨折。

    (2)不完全性骨折 不完全性骨折骨未完全断裂。

    (3)嵌顿性骨折 断骨两端互相嵌在一起。

    (三)骨折判定

    1．疼痛突出表现是剧烈疼痛，受伤处有明显的压痛点，移动时有剧痛，安静时则疼痛减轻。根据疼痛的轻重和压痛点的位置，可以大体判定是否骨折和骨折的部位。无移位的骨折只有疼痛没有畸形，但局部可有肿胀或血肿。

    2．肿胀 出血和骨折端的错位、重叠，都会使外表呈现肿胀现象。

    3．畸形 骨折时肢体会发生畸形，呈现短缩、弯曲或者转向。

    4．功能障碍 原有的运动功能受到影响或完全丧失。

    5．循环、神经损伤的检查 上肢损伤检查桡动脉有否搏动，下肢损伤检查足背动脉有否搏动；触压伤员的手指或足趾，询问有何感觉，手指或足趾能否自由活动。

    (四)固定材料

    1．脊柱部位固定材料

    (1)设备运用 ①颈托：为颈部固定器。将受伤颈部尽量制动，保护受伤的颈椎免受进一步损害。 应用方法： a．救护人位于伤员的背后，用手固定伤员头部为正中位； b．选择颈托，将手指并拢，小指侧置于伤员的肩锋，测量到颌骨角下距离的手指宽度； C．将手指宽度置于颈托边缘，调节颈托于合适高度； d．上颈托时先将固定红点对准一侧下颌角； e．固定颈托于下颌部，另一侧从颈后环绕，与另一端粘贴固定。 ②铝芯塑型夹板：将夹板弯曲，用来固定颈椎。 ③脊柱板、头部固定器：脊柱板是由一块纤维板或木板制造，长约180cm，板四面有相对的孔用于固定带的固定、搬运。脊柱板应用中要配合颈托、头部固定器及固定带。适用于脊柱受伤伤员。 ④躯干夹板：专用于狭窄或细小的空间，一般用于坐位的脊柱损伤伤员，配带颈托，保持受伤伤员的躯干、头部和脊柱正中位置。如将伤员从汽车座位中抬出。 应用方法： a．带上颈托，确保颈部制动； b．放于伤员的背后，其正中位置紧贴脊柱； C．围住伤员身体，上贴住腋窝； d．躯干夹板上的固定带绕过身体前面固定套在另一边扣上； e．依次绑好前额、下颌、胸前绑带，将髋部、膝部、足部固定。

    (2)现场制作 ①用报纸、毛巾、衣物卷成卷，从颈后向前围于颈部。颈套粗细以围于颈部后限制下颌活动为宜。 ②表面平坦的木板、床板，以大小超过伤员的肩宽和人体高度为宜，配有绷带及布带用于固定。

    2．夹板类材料

    (1)设备运用 ①充气式夹板：为塑料制品。用于四肢骨折，也可用于止血、防止进一步感染和水肿。救护人员先将夹板套于伤肢，拉上拉链，再将夹板气囊阀门拉起打开，口吹气至膨胀坚硬，再同时将气囊阀门下压即关闭阀门。解脱夹板先将气阀上拉，再拉开拉链。 ②铝芯塑型夹板：用于四肢骨折，可调节夹板的长度。夹板表面有衬垫，可直接固定。 ③四肢各部位夹板：分有上臂、前臂、大腿、小腿的固定板，并带有衬垫和固定带。 ④锁骨固定带：用于锁骨骨折。 ⑤小夹板：用于肢体的骨折固定，对肢体不同部位有不同组合的夹板，对局部皮肤肌肉损伤小。

    (2)现场制作 杂志、硬纸板、木板块、折叠的毯子、树枝、雨伞等作为临时夹板。

    (3)自体衣服固定 将受伤上肢缚在胸廓上，将受伤下肢固定于健肢。

    (五)固定原则 ①首先检查意识、呼吸、脉搏及处理严重出血； ②用绷带、三角巾、夹板固定受伤部位； ③夹板的长度应能将骨折处的上下关节一同加以固定； ④骨断端暴露，不要拉动，不要送回伤口内； ⑤暴露肢体末端以便观察血运； ⑥固定伤肢后，如可能应将伤肢抬高； ⑦如现场对生命安全有威胁要移至安全区再固定； ⑧预防休克。

    (六)固定方法 要根据现场的条件和骨折的部位采取不同的固定方式。固定要牢固，不能过松、过紧。在骨折和关节凸出处要加衬垫，以加强固定和防止皮肤压伤。 根据伤情选择固定器材，如以上提到的一些器材，也可根据现场条件就地取材。

    操作要点：①置伤员于适当位置，就地施救； ②夹板与皮肤、关节、骨凸出部位加衬垫，固定时操作要轻； ③先固定骨折的上端，再固定下端，绑带不要系在骨折处； ④前臂、小腿部位的骨折，尽可能在损伤部位的两侧放置夹板固定，以防止肢体旋转及避免骨折断端相互接触； ⑤固定后，上肢为屈肘位，下肢呈伸直位； ⑥应露出指(趾)端，便于检查末稍血运。

    1．锁骨骨折 锁骨骨折多由摔伤或车祸引起。锁骨变形，有血肿，肩部活动时疼痛加重。

    (1)锁骨固定带 ①伤员坐位，双肩向后； ②安放锁骨固定带。

    (2)前臂悬吊固定 如无锁骨固定带，现场可不作“8”字固定，因不了解骨折类型，尽量减少对骨折的刺激，以免损伤锁骨下血管，只用三角巾屈肘位悬吊上肢即可。如无三角巾可用围巾代替，或用自身衣襟反折固定。

    2．上肢骨折

    (1)肱骨干骨折 肱骨干骨折由摔伤、撞伤和击伤所致所示。上臂肿胀、瘀血、疼痛，有移位时出现畸形， 上肢活动受限。桡神经紧贴肱骨干，易损伤。固定时，骨折处要加厚垫保护以防止桡神经损伤。 ①铝芯塑型夹板固定 a．按上臂长度将夹板制成u形，屈肘位套于上臂； b．用绷带缠绕固定； C．前臂用绷带或三角巾悬吊于胸前； d．指端露出，检查甲床血液循环。 ②木板固定 a．两块木板，一块木板放于上臂外侧，从肘部到肩部，另一块放于上臂内侧，从肘部到腋下； b．放衬垫； C．用绷带或三角巾固定上下两端； d．屈肘位悬吊前臂； e．指端露出，检查甲床血液循环。 ③纸板固定 现场如无小夹板和木板可用纸板或杂志本代替。 a．将纸板或杂志的上边剪成弧形，将弧形边放于肩部包住上臂； b．用布带捆绑固定，可起到暂时固定作用； C．固定后同样屈肘位悬吊前臂； d．指端露出，检查甲床血液循环。 ④躯干固定 现场无夹板或其他可利用物时，则用三角巾或宽布带将上臂固定于胸廓。 a．三角巾折叠成宽带或用宽布带通过上臂骨折部绕过胸廓在对侧打结固定； b．屈肘90。前臂悬吊于胸前。

    (2)肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折位置低，接近肘关节，局部有肱动脉和正中神经，轻易损伤。骨折后局部肿胀、畸形，肘关节半屈位。 肱骨髁上骨折现场不宜用夹板固定，因可增加血管神经损伤的机会。 ①直接用三角巾或围巾等固定于胸廓； ②前臂悬吊于半屈位。

    (3)前臂骨折 前臂骨折可为桡骨或尺骨，或桡尺骨双骨折如图7—34所示。前臂骨折相对稳定，血管神经损伤机会较小。 ①充气夹板固定 a．将充气夹板套于前臂； b．通过充气孔充气固定。②夹板固定 a．加垫用两块木板固定； b．分别置于前臂的外侧、内侧，用三角巾或绷带捆绑固定； c．屈肘位大悬臂吊于胸前； d．指端露出，检查甲床血液循环。③杂志、书等固定 a．可用书本垫于前臂下方，超肘关节和腕关节，用布带捆绑固定； b．屈肘位大悬臂吊于胸前； c．指端露出，检查甲床血液循环。

    3．下肢骨折

    (1)股骨干骨折 股骨干粗大，骨折常由巨大外力造成，如车祸、高空坠落及重物砸伤所致，损伤严重，出血多，易出现休克。骨折后大腿肿胀、疼痛、变形或缩短。 ①木板固定 a．用两块木板，一块长木板从伤侧腋窝到外踝，一块短木板从大腿根内侧到内踝； b．在腋下、膝关节、踝关节骨凸出部放棉垫保护，空隙处用柔软物品填实； C．用7条宽带固定，先固定骨折上下两端，然后固定膝、踝、腋下和腰部： d．如有一块夹板则放于伤腿外侧，从腋下到外踝，固定方法同上； e．用“8”字法固定足踝，将宽带置于足底，环绕足背两端交叉，再环绕踝部回反打结固定； f．趾端露出，检查甲床血液循环。 ②健肢固定 a．用三角巾、腰带、布带等7条宽带将双下肢固定在一起； b．两膝、两踝及两腿间隙之间垫好衬垫； C．用“8”字法固定足踝； d．趾端露出，检查甲床血液循环。

    (2)小腿骨折 小腿骨折端易刺破小腿前方皮肤，造成骨外露。因此，在骨折处要加厚垫保护。出血、肿胀严重时会导致骨筋膜室综合症，造成小腿缺血、坏死。小腿骨折固定时切忌固定过紧。 ①铝芯塑型夹板固定 a．按小腿长度将夹板制成U形，置于小腿； b．用绷带或三角巾固定； C．趾端露出，检查甲床血液循环。 ②充气夹板固定 a．将充气夹板套于小腿； b．通过充气孔充气固定； C．趾端露出，检查甲床血液循环。 ③木板固定 a．两块木板，一块长木板从伤侧髋关节到外踝，一块短木板从大腿根内侧到内踝； b．分别放于伤肢的内侧和外侧； C．在膝关节、踝关节骨凸出部放棉垫保护，空隙处用柔软物品填实； d．用5条宽带固定，先固定骨折上下两端，然后固定膝、踝； e．用“8”字法固定足踝； f．趾端露出，检查甲床血液循环。 ④健肢固定 健肢固定与大腿固定相同。

    4．脊柱骨折 脊柱骨折可发生在颈椎和胸腰椎，骨折部移位压迫脊髓能造成瘫痪。

    (1)颈椎骨折 头部朝下摔伤或高速行车时忽然刹车，受伤后颈部疼痛，四肢瘫痪，应考虑有颈椎损伤，要立即固定。 ①脊柱板固定 a．双手牵引头部恢复颈椎轴线位，上颈托或自制颈套固定； b．保持伤员身体长轴一致位侧翻，放置脊柱固定板平卧位； C．将头部固定，双肩、骨盆、双下肢及足部用宽带固定在脊柱板上，以免运输途中颠簸、晃动。 ②木板固定 a．用一长、宽与伤员身高、肩宽相仿的木板作固定物，并作为搬运工具； b．动作要轻柔，并保持伤员身体长轴一致侧卧，放置木板上； C．伤员平卧，保持身体平直抬于木板上； d．头颈部、足踝部及腰后空虚处垫实； e．双肩、骨盆、双下肢及足部用宽带固定于木板上，避免运输途中颠簸、晃动(详见本章第六节)； f．双手用绷带固定放于腹部。

    (2)胸腰椎骨折 坠落伤、砸伤、交通伤等严重创伤后腰背疼痛，尤其有双下肢瘫痪时应考虑胸腰椎骨折。疑有胸腰椎骨折时，禁止坐起或站立，以免加重损伤。固定方法同颈椎固定。

    5．骨盆骨折 骨盆受到强大的外力碰撞、挤压发生骨折。， ①伤员为仰卧位，两膝下放置软垫，膝部屈曲以减轻骨盆骨折的疼痛； ②用宽布带从臀后向前绕骨盆，捆扎紧； ③在两腿间或一侧打结固定： ④两膝之间加放衬垫，用宽绷带捆扎固定； ⑤两踝间加放衬垫，用宽绷带“8”字捆扎固定。

    6．开放性骨折 ①敷料覆盖外露骨及伤口； ②在伤口四周放置环行衬垫，绷带包扎固定； ③夹板固定骨折； ④如出血多需要上止血带； ⑤不要将外露的骨质还纳，以免污染伤口深部，造成血管、神经的再损伤。

    7．注重事项

    (1)开放性骨折禁止用水冲洗，不涂药物，保持伤口清洁。

    (2)肢体如有畸形，可按畸形位置固定。

    (3)临时固定的作用只是制动，严禁当场整复。