有毒物品事故的现场急救

　　有毒物品中毒事故是一种或数种物质释放的意外事件，在短时间或较长时间内损害人体健康或危害环境，使机体引起中毒病变，常危及群体发病造成环境公害，给国家和民众造成重大经济损失和不良社会影响。

　  因为有毒物品中毒，常为群体发病，故现场的及时、准确抢救处理受害者，对其健康及疾病转归起着关键性的作用。在抢救过程中，时间就是生命，须争分夺秒地果断处理，如报警、堵源、清除有毒物质危害源，防止毒物扩散对人体的继续作用。另一方面则是医学急救，采取正确、迅速的急救措施去处理各类中毒者。但正确的处理来源于正确的诊断，正确的诊断来源于生产现场的实践。各种毒物有不同的理化性和毒性，对人体可累及不同的靶器官而出现不同的临床表现。只有熟悉和掌握各种有毒物品的特性和毒性，才能有的放矢进行有效的现场急救和处理。

　　一、有毒物品中毒事故的危害性

　　有毒物品中毒事故是灾难医学的重要内容。50年代以来，各发达国家不断发展各种工业，各类事故业与日俱增。我国由于工业发展很快，在各类化学物品的生产、运输和使用过程中，急性中毒事故屡有发生。

　　1979年9月7日浙江温州某电化厂，因一只钢瓶内储留液体石蜡油10ml，在灌注液氯前未净化，液氯与石蜡起加热反应，急剧增压膨胀而致液氯钢瓶爆炸，使车间内所有液氯钢瓶及贮氯槽发生连续爆炸，10.2吨液氯瞬间泄漏，厂房炸毁，职工和居民1200余人在毫无防备下吸入氯气，当日死亡59人，中毒住院近800人。 1992年3月18日上海某制药厂两职工在生产时违章离岗，将1.8吨硫酸二甲酯（DMS）溢至真空泵内，造成生产事故，抢修人员即用30％氨水2吨冲洗真空 泵后未带好防毒面具进入现场拆泵检修，造成18人DMS和NH3混合气吸入中毒，1人误诊死亡。1995年7月30日煤气公司管道工在上海中山南路地段为居民安装低压煤气接管过程中，阻气袋意外发生爆裂，5名工人先后因CO中毒死亡，其他13名民工CO中毒。2000年10月24日，一辆运载10.7吨氰化纳毒物品的槽车在福建省上杭县境内翻车，毒品外泄，造成周围群众急性中毒90人，经过有关部门六个昼夜的精心组织，通力协作和科学抢险施救，事故现场及周边由于部分泄漏的氰化纳造成的污染基本得到控制。 2000年11月24日重庆市发生一起氯气泄漏事故，毒源来自一个被废置在公共垃圾场的氯气钢瓶。事发当晚，有200多位中毒人员到医院就医，氯气泄漏区域内很多家畜死亡，无疑已构成重大环境污染事故。2001年5月26日，广东省湛江市麻章区发生一起高浓度硫酸泄漏事件，突然涌出大量的带有刺激气味的浓烟，在雨中迅速形成酸雾，向四周弥漫，造成90人因吸入硫酸雾而不同程度中毒灼伤。

　　从上述中毒事故中，可知其对国民经济及人民生命健康带来及其严重的危害，尤其要吸取教训的是，其中毒事故伤亡率高的主要原因之一是未能做好现场的急救处理，缺乏训练有素和经验丰富的医务人员及时分类鉴别伤病员，缺乏有毒物品中毒事故应急救援的预案计划。如温州“液氯爆炸”很多轻症中毒病人，早期未采取相应急救措施，来回走动，大大增加了耗氧量，加重心肺负荷出现肺水肿。上海某制药厂DMS吸入事故中，一患者误诊为慢性支气管炎及哮喘，后出现喉头水肿窒息死亡。

　　二、急性中毒的现场急救

　　将中毒者安全脱离中毒环境至上风向或空气新鲜的场所，必须做好自救和互救的应急措施，救援者必须佩带个人防护器材进入中毒环境抢救出中毒者，并迅速堵住毒源及洗消毒物，阻断毒物散发及继续侵入人体。在自救互救中可采取简易有效的防止毒物进入呼吸道及消化道的方法，如用湿毛巾捂住口鼻，塑料马夹袋套住头面部等。

　 （一）做好对中毒者保心、保肺、保脑、保眼的现场急救，如心肺复苏术、口对口人工呼吸术（救护者应注意避免吸入患者呼出毒气），眼部污染毒物的清洗术等，对重症患者应注意其意识状态、瞳孔、呼吸、脉率及血压，若发现呼吸循环障碍时，应就地进行复苏急救，并应急使用中枢及呼吸兴奋剂等措施。

　 （二）污染的皮肤、毛发、衣着必须及时、彻底用流动清水冲洗（冬天宜用温水），冲洗时间不少于15分钟，防止毒物从皮肤吸收中毒或灼伤，切忌用油剂油膏涂敷创面。

　 （三）根据不同毒物的接触进行预防性治疗，如镇静、保持呼吸道通畅、保暖、氧疗、解毒、排毒、抗过敏、抗渗出等针对性的对症处理，并应注意生命体征（呼吸、心率、体温、血压）的医学监护。

    （四）中毒者病重需转送医院时，应随症采取相应措施，并佩戴好毒物周知卡。治疗措施如吸氧、补液，使用中枢及呼吸兴奋剂、去泡沫剂、糖皮质激素等。昏迷者应取下假牙，将舌引向前方，以保持呼吸道通畅。在转送医院同时，应先电话通知医疗单位作接诊准备，以便到达医院后参考毒物周知卡，采取及时有效的抢救措施，防止病员频繁活动增加耗氧，使病情加重及误诊。

　　三、掌握病变轻、重，对症急救处理

　  各种毒物对人体有一定的靶器官损害，但相同毒物不同浓度，不同接触时间、方式以及个体差异出现不同的临床表现，有的是一过性的刺激反应，有的是造成实质脏器官损害（中毒），有的毒物（如光气、氮氧化合物等）因水溶性低，吸入早期症状不明显，不典型，有一定的潜伏期，但其潜在危害较大，均应高度重视，区别对待。已知不同毒物高浓度接触后造成病变的有：刺激性气体中毒的肺水肿；窒息性气体及有机化合物等中毒的脑水肿；砷化氢、苯的氨基、硝基化合物中毒的溶血而致肝、肾损害；酚类和无机磷的肾脏损害；四氯化碳、三氯乙烯的肝脏损害；氯化钡中毒的低血钾；氟化物中毒的低血钙所致的心肌损害均应采取针对性的综合性救治。

　（一）对症治疗。绝对卧床休息，镇静以减少耗氧，合理氧疗，一般采用鼻导管或面罩给氧，对窒息性气体中毒者用高压氧治疗，尤其对重度CO中毒者清醒后，还应持续1-2个疗程高压氧，可防治其继发症。静脉及早投以大剂量、短程糖皮质激素作为非特异新的“解毒”药，以减轻毒物对机体的应激发应，改善毛细血管的通透性，具有抗过敏、抗渗出、改善微循环的作用，对防治脑水肿、肺水肿、心、肝、肾损害及渗血性贫血均有较好的疗效。

　（二）“灭活沉淀”及中和疗法。如使用某些药物防止毒物在体内发生毒害作用，促使生成不溶性物质以灭活沉淀而排出体外，如氯化钡、碳酸钡中毒，可用 2%-10%硫酸钠10g-20g/d静脉注射，使血液、肠道内排泄的钡离子结合成不溶性的硫酸钡而解毒；氢氟酸中毒用10%葡萄糖酸钙20-40m1静脉或动脉注射，使氟离子与钙结合成不溶性的氟化钙而“灭活”，从尿中排出。凡吸入成酸类毒物的用3%-5%硼酸或柠檬酸进行雾化吸入均可作为中和剂以减轻其酸、碱毒性。一般使用超声雾化液内常加入抗生素、地塞米松、氨茶减及1%普鲁卡因。

　（三）解毒—排毒疗法。解毒剂指能解除毒作用的特效药物，但必须抓紧时机及早应用，当毒物已造成严重器质性病变时，其疗法效将明显降低或产生毒作用。常见的有以下几类：

　 1、高铁血蛋白还原剂，主要是美兰（亚甲兰），治疗急性苯胺、硝基苯类中毒，用量为1-2mg/kg，以1%美兰5-10m1加入25%GS20—40 m1静脉注射。

　　2、氰化物中毒解毒剂。a、亚硝酸钠—硫代硫酸钠疗法；b、抗氰新药。4—二甲基氨基苯酚（4—DMAP），对氨基苯丙酮（PAAP）。C、有机磷农药中毒解毒剂。常用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱剂（解磷定、氯磷定、双复磷和阿托品等）；d、氟乙酰胺中毒解毒剂，乙酰胺。

　  四、有毒物品事故医疗急救措施

　　大致可分为五个方面：

　 （一）建立急救医疗服务体系。一般分院前急救（现场急救），医院急救中心和重病监护（CCU）三部分，其中以院前急救对挽救伤病员生命最为关键。故必须作到下列四点：

　　　1、 建立畅通无阻、不间断的通讯联系；

　　　2、 建立起指挥和协调作用的急救调度中心；

　　　3、 组织现场群众互救和医务人员急救的现场救护；

　　　4、 备有安全、迅速运送伤病员的工具。

　　（二）现场急救任务。组织受害者撤离事故现场至新鲜空气之上风向；迅速鉴定中毒物品的毒性；伤病员的拣别分类处理；医疗救护和清除毒源及污物。

　　（三）现场急救的基本器材。维持呼吸功能有关用品，如氧气、喉镜、气管插管、面罩、吸引器、气管切开包，简易人工呼吸器，自动冲气床；保持心血循环功能的有关用品，如心脏监护设备、除颤器、体外起搏器；对症和特殊治疗药物，如胶体、晶体液、解毒剂、排毒剂等；清除污染物，防止毒物经皮吸收，需备用清洗液、酸碱中和液，眼冲洗设备。救援人员自身防护服，呼吸保护器等防护用品。

　　（四）正确诊治，防止误诊误治。由于诊断失误，造成医疗措施不当，导致医源性病变，如把甲胺磷当作甲硫醇治疗，把无机氟的氟硅酸钠当作有机氟农药氟乙醇酰胺来处理；把一次性刺激及应当作肺水肿，脑水肿处理，大量使用糖皮质激素、利尿剂、脱水剂而导致水盐代谢及电介质紊乱；急性硫化氢中毒后大剂量使用美兰产生柴绀、缺氧而危及生命；把肺源性的肺水肿按心源性肺水肿处理，大剂量使用强心药而发生洋地黄中毒。

　　五、几点体会

　　（一）配备必要的医疗器械及药品

　　由于各种有毒物品的化学成份不同，应配备心要的医疗器械及药品，如氧气钢瓶、氧气袋、担架、雾化吸入器、急救箱，急救箱内应有亚甲兰、10%-4DMP注射液，50%硫代硫酸钠特殊解毒药，以及呼吸兴奋剂：洛贝林、可拉明等。

　 （二）普及现场急救医疗知识——心肺复苏

　  现场急救目的在于使病人立即获得最基本的生命支持。不论何种原因的中毒，一旦发现病人呼吸循环停止，立即采取措施维持其呼吸及循环功能为压倒一切的任务。上海消防部队各级领导及医护人员深知掌握与运用此项基础医疗技术的重要性，故基本上每年都要组织一次心肺复苏培训及考核，总队全体官兵都要参加，由心肺复苏模型作鉴定，定期反复的在模拟人上操练，达到熟练、正确、敏捷的程度。几年来消防官兵在现场以心肺复苏技术抢救了许多中毒病人。

　 （三）观颜察色，分清轻重缓急

　　有毒物品中毒事故一旦发生，常造成多人群体性伤害，特别是刺激性气体，易从职业危害发展到公害，影响周围居民。如何针对人数众多，轻重不一的中毒人员进行分类，并作不同的处理，同时宣传安定周边居民是至关重要的。面对大批受有毒物品影响的病人，首先要巡视一下，对事故现场下来的面色差、神萎、气急、剧咳病人与周边影响小、面色可、精神好、症状不太明显的病人分别开来，前者先处理，后者后处理，分清轻重缓急。

　  六、小结

　　有毒物品中毒事故的医学救护应做好“三要四防”，即“三要”是一要做好现场处理（堵源断毒），二要做好诊断和鉴别诊断，三要做好预防性治疗。“四防”是一防病情加重，二防治疗矛盾，三防医源性病变，四防后遗症。职业医学的急治目的，不仅是抢救病人生命，还要使中毒者恢复劳动力。一旦发生中毒事故，尽快制订切实可行的抢救治疗方案，如一时弄不清何种毒物，应根据临床表现对症处理。在抢救病员过程中，要防止轻外现场处理，轻视场调查，轻护理等现象，要做好生物学检测和环境监测。对所有接触毒物人员，均要进行造册登记，既不遗漏中毒病人，也不乱诊断无病人员。总之，现场急救是一项很复杂的系统工程，在实施的过程中，要结合中毒事故不断变化的动态过程，采取相应对策。