危险化学品爆炸致复合伤的损伤特点与急救对策

　　[摘要]目的本文探讨危险化学品爆炸致复合伤的损伤特点及急救对策。方法结合我们已进行的有关研究和5次参加抢救危险化学品事故中101例爆炸伤及137例化学物质爆炸中毒伤员的临床救治体会，引用国内外公开发表的相关论文及著作。结果101例危险化学品爆炸伤伤员共死亡8例，其中7例严重的爆炸伤伤员死于致伤现场，1例伤员死于后期的严重并发症MOF。病死率为6.9%。12例冲烧毒复合伤伤员，死亡8例，总病死率高达66.66%。137例化学物质爆炸中毒伤员共死亡3例，病死率为2.19%。结论危险化学品事故的特点是突发性、群体性、快速性和高度致命性、危害极大、作用时间长、带来的心理恐怖大等。化学物质爆炸致冲烧毒复合伤的损伤特点是致伤因素多，伤情伤类复杂,外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊,复合效应伤情互相加重,伤情发展迅速，治疗矛盾突出等。正确有效的现场紧急救治至关重要。

　　[关键词]危险化学品；爆炸；特点；中毒；复合伤；救治

　　我国是一个化工、农药大国，也是化学毒物、农药、鼠药等化学中毒灾害高发生率的地区，危险化学品事故主要是发生各种火灾、爆炸、中毒事故等[1]。据国家环境保护总局化学品登记中心公布的《中国现有化学物质名录（2003版）》中收载化学品39176种[2]。目前各国重大危险化学品事故不断，特大事故如：（1）博帕尔漏毒事故：1984年12月2日子夜，美国联合碳化物公司印度博帕尔农药厂的一个储存45吨异氰酸甲酯的贮罐压力突然急剧上升，次日凌晨1时，贮罐阀门失灵，异氰酸甲酯开始外泄，浓烈、酸辣的乳白色气体逐渐形成大片毒雾，毒雾笼罩面积达到65平方千米的市区。据报道，这次事故中，死亡3150人，危及人数达50万，其中5万人失明，其他幸存者的健康也受到严重危害，引起剧烈的社会动荡，生态环境受到严重破坏，善后处理达5年之久。成为世界上最严重的毒气泄漏事故。（2）塞维索空气污染事故：1976年7月10日，意大利北部塞维索地区的伊克梅萨化工厂爆炸，导致剧毒化学品二恶英（简称TCDD）泄漏，造成环境污染。这次事故使许多人中毒，附近居民被迫迁走，半径I．5千米内植物被铲除深埋，数公顷土地均铲掉几厘米厚的表土层。二恶英有致癌和致畸作用，致使几年内当地畸形儿的出生率大为增加。（3）巴塞尔莱茵河污染事故：1986年11月l日，位厂莱茵河上游的瑞士巴塞尔市桑多兹化工厂956号化学品仓库大火，消防队员在救火时，不慎将近30吨硫化物、汞化合物等有毒化学品随灭火剂溶液和水流入西欧最发达地区的莱茵河，导致莱茵河水体严重污染，形成一起波及范围较大的国际性化学事故。（4）沙溪镇漏毒事故：1991年9月3日2时30分左右，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载有2.4吨一甲胺的槽罐车，从上海返回贵溪途经上饶市沙溪镇时，槽罐车上的进出料阀门被树叉撞裂，导致一甲胺瞬间完全喷泄，染毒云团在1～2级的东北风作用下向西南方向飘移扩散，使约223万平方米地域受染。（5）清水河危险品仓库爆炸事故：1993年8月5日13时25分至17时30分发生多次爆炸。爆炸中，有3栋仓库被炸毁，12陈仓库局部燃烧，造成15人死亡，101人受伤。我国近期又发生的硫化氢井喷事故及氯气泄露事故也导致人员的重大伤亡，因此系统研究危险化学品事故的特点及紧急救治对策具有重要意义[3.4]。

　　1危险化学品爆炸致复合伤的损伤特点

　　1．1危险化学品爆炸很容易导致冲烧毒复合伤：危险化学品爆炸很容易导致冲烧毒复合伤，而冲烧毒复合伤是所有复合伤中最严重的一种，伤情最重、最难急救。冲烧毒复合伤的发生率与离爆心远近有关：离爆心越近，发生冲烧毒复合伤的机会越多，其次是冲毒复合伤。

　　1．2致伤因素多，伤情复杂：危险化学品爆炸致复合伤的致伤效应是两种或两种以上致伤因素作用的相互加强或扩增效应的结合，因此,病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂。突发性危险化学品作用迅速，危及范围大，常常带来社会不稳定因素。它的发生往往是突发的和难以预料的[5]。

　　1．3致伤机制十分复杂：危险化学品爆炸其损伤机制推测可能与冲击波、热力和有毒气体的直接作用及其所致的继发性损害有关。化学毒物所致的冲烧毒复合效应不应理解为各单一致伤因素效应的总和，而是由于热力、冲击波和毒气各致伤因素的相互协同、互相加重的综合效应，因此伤情更为严重。

　　1．4外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊：单纯的冲击波超压致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并烧伤或其他创伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。

　　1．5肺是危险化学品爆炸损伤最主要的靶器官：肺是中毒致伤也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一，肺也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。因此，肺损伤应是危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤救治的难点和重点。

　　1．6杀伤强度大，作用时间长：本组危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤的早期并发症凶险，晚期并发症增多；杀伤面积大，损伤部位多，造成多部位伤的比例增加；随着休克、出血、昏迷等并发症和冲击伤、多部位伤、烧伤的增多，重伤的比例也相应增加。

　　1．7治疗困难和矛盾突出：危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾。如何处理好治疗烧伤的迅速输液与治疗肺冲击伤慎重输液和抗中毒的矛盾是治疗冲烧毒复合伤的关键。

　　1．8群体性：瞬间可能出现大批化学中毒、爆炸伤、烧伤伤员，需要同时救护，按常规医疗办法，无法完成任务。这时应采用军事医学原则，根据伤情，对伤病员进行鉴别分类，实行分级救护，后送医疗，紧急疏散中毒区内的重伤员[5]。

　　1．9快速性和高度致命性：硫化氢、氮气、二氧化碳在较高浓度下均可于数秒钟内使人发生“电击样”死亡。其机制一般认为与急性反应性喉痉挛、反应性延髓中枢麻痹或呼吸中枢麻痹等有关[6.7.8]。

　　1．10危害极大：危险化学品事故在危害程度上远远大于其它一般事故。危险化学品事故的实际杀伤威力，依危险化学品的种类和当时气候条件有很大的关系。

　　1．11作用时间长：危险化学品事故后化学毒物的作用时间比较长，消失较为困难。

　　1．12带来的心理恐怖大：突发危险化学品事故的强烈刺激使部分人精神难以适应，据统计约有3／4的人出现轻重不同的所谓恐怖综合征[1]。有时失去常态，表现有恐惧感，很容易轻信谣言等，突发危险化学品事故给伤员造成的精神创伤是明显的。对伤员的救治除现场救护及早期治疗外，及时后送伤员在某种程度上往往可能减轻这种精神上的创伤。

　　1．13重视危险化学品事故致伤伤员的远期效应：必须重视危险化学品爆炸伤伤员的远期效应，我们的研究证实，受危险化学品事故致伤伤员的远期效应值得重视，实验研究发现75%的大鼠有肺纤维化，个别大鼠出现肺低分化腺癌，远期效应明显[9]。基本与我们人员调研结果一致。1991年的海湾战争以后，现在已经受到关注的海湾战争综合征也警示我们要重视这一问题，提示我们抢救治疗必须越快、越早、越好，同时应在整体治疗时，对危险化学品事故致伤伤员的远期效应进行兼顾和并治，在可能的条件下进行预防。

　　2急救对策

　　危险化学品事故具有突发性、群体性、快速性和高度致命性的特点，在瞬间即可能出现大批化学中毒等伤员。对此快速的应急处置与正确的医学救援十分重要。

　　2．1设立一个危险化学品事故的应急救援高层急救指挥机构：危险化学品事故的医学应急救援工作是一个完整的系统工程。需要一整套合理、高效、科学的管理方法和精干熟练的指挥管理人才。必需加强应急救援卫勤的组织指挥,建立强有力的指挥机关负责应急救援及抢救的总指挥，迅速组织强有力的抢救组进行抢救，加强治疗和护理，这是保证抢救成功的关键措施[4]。充分发挥现场一线救治和应急救援专家组的技术指导作用。

　　2．2健全的紧急报告制度：一是明确的组织领导。负责对危险化学品事故医疗应急处理中的重大问题进行决策，全面协调指挥应急工作。二是健全的紧急报告制度。建立各级紧急报告制度，做到下情上达，上情下传，确保信息渠道通畅，反应及时。三是快速的紧急动员机制。针对不同规模的突发危险化学品事故制定相应的人员抽组与紧急收拢、药品器材储备与供应、车辆、通讯等后勤保障方案等紧急动员方案。四是齐全的应急处理预案。包括院前急救、院前接运、院内接诊、收容、救治、消毒隔离等方面的紧急救治方案，相关的分级救治方案等。

　　2．3应急处置的主要内容：(1)创建一条安全有效的绿色抢救通道；（2）切断(控制)危险化学品事故源；(3)控制污染区：通过检测确定污染区边界，做出明显标志，制止人员和车辆进入，对周围交通实行管制；(4)抢救中毒人员：将中毒人员撤离至安全区，进行抢救，送至医院紧急治疗；(5)检测确定有毒有害化学物质的性质及危害程度：掌握毒物扩散情况。(6)组织受染区居民防护或撤离：指导受染区居民进行自我防护，必要时组织群众撤离。(7)对受染区实施洗消：根据有毒有害化学物质理化性质和受染情况实施洗消。(8)寻找并处理各处的动物尸体：防止腐烂危害环境。(9)做好通信、物资、气象、交通、防护保障。（10）抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材，并严守防护纪律。对突发危险化学品事故的应急处置与医学救援的方针是贯彻积极兼容、防救结合、以救为主。基本原则是：预有准备，快速反应、立体救护，建立体系；统一指挥，密切协同；集中力量，保障重点；科学救治，技术救援。

　　2．4医学救援：对突发危险化学品事故的医学救援包括：当地政府应迅即派出快速检测分队奔赴事故现场，通知危险化学品事故医学救援专业队集结待命。开设现场指挥所，现场指挥长根据各方信息调出应急计划进行修改与补充并实施救援，及时组织事故区域群众防护或撤离，危险化学品事故医学救援专业队迅即展开应急医学救援工作。

　　2．5对突发危险化学品事故伤员实施医学救护大致上可分为三个阶段：(1)现场抢救：现场救治原则是先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场，先分类再后送，医护人员以救为主，其他人员以抢为主，以免延误抢救时机。(2)后送伤员：首批进入现场的医务人员应对危险化学品事故伤员即时做出分类，掌握后送指证，做好后送前医疗处置，指定后送，使伤员在最短时间内能获得必要治疗。而且在后送途中要保证对危重伤员进行不间断地抢救和复苏。(3)医院救治：对危重突发危险化学品事故伤员应尽快进行专科治疗，鉴于所有批量伤员的涌现都是突然的，而且，轻病人总是最先到达，所以只有组织严密，才能有条不紊地完成有目的的分类工作。有时需纠察人员维持秩序。伤员大批到达时，必须放弃一般原则，以便尽快和尽可能多地救护伤员。不要在轻伤员和长时间复苏或费时费事的手术上耗费时间。因此，不可避免地要使用与一般情况下不同的另一些分类标准和治疗原则。应立即通知医院管理部门，协调全院的可利用资源。安排合理的救治空间，人员，物资等。停止尚未开始的择期手术，腾出手术室，准备接受紧急手术伤员。病房准备好收治伤员，药局及器械科室准备好抢救药品及器材。

　　2．6坚持科学的救治原则：应该重视伤后1小时内黄金抢救时间,10分钟的白金抢救时间：危险化学品爆炸致复合伤的伤员初期的现场急救十分重要，因此重视伤后1h的黄金抢救时间，10分钟的白金抢救时间，特重症危险化学品爆炸复合伤伤员需对两种以上致伤因素造成的多重损伤进行兼顾和并治，使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治[4]。本组101例爆炸伤伤员中，除7例严重的爆炸伤伤员当场死于致伤现场，所有伤员在1h的黄金抢救时间得到治疗，94例伤员中仅1例伤员死于后期的严重并发症多器官功能衰竭,总病死率为6.9%。

　　2．7迅速抗休克抗中毒治疗及纠正脑疝，同时防治肺水肿和脑水肿：积极有效的防治肺水肿和脑水肿，对改善化学物质爆炸致复合伤的预后起着重要的作用。严重爆炸复合伤伤员早期死亡的主要原因为休克、脑疝、重度烧伤、中毒、创伤后心脏停搏等，早期积极地抗休克抗中毒及纠正脑疝治疗是抢救成功的关键，同时还要防治肺水肿和脑水肿。

　　2．8皮肤染毒，首先迅速、及时洗消是关键，再加特效抗毒药的快速应用：对危险化学品中毒关键性治疗为特效抗毒药的应用，原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量，注意防止副作用。莨菪碱类药物联用地塞米松冲击疗法对大部分危险化学品中毒有较好效果。高铁血红蛋白血症时，可给予1%美蓝5ml+维生素C2g加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓缓注入；早期也可用强的松、氢化可的松或地塞米松减轻溶血反应。

　　2．9特别注意危险化学品事故给公众造成心理的危害程度：突发危险化学品事故的强烈刺激使部分人精神难以适应，据统计约有3／4的人出现轻重不同的所谓恐怖综合征[1]。有时失去常态，表现有恐惧感，很容易轻信谣言等，突发危险化学品事故给伤员造成的精神创伤是明显的，要特别注意公众的心理危害程度并立即采取正确的应对策略。

　　2．10综合治疗是至关重要：危险化学品爆炸致的冲烧毒复合伤在临床上病情发展迅猛，救治极为困难,死亡率极高，所以综合治疗是至关重要的，包括心肺复苏、抗泡剂应用、超声雾化吸入、抗过敏或碱性中和剂的应用、消除高铁血红蛋白血症、适当的体位、高流量吸氧、保证组织细胞供氧、维护重要腔器功能、纠正电解质紊乱、酸碱失衡等，对症治疗和支持疗法，积极促进机体的修复和愈合等。现场正确施救对危险化学品中毒伤员的恢复最为重要，应采取“一戴二隔三救出”及“六早”的急救措施[10]，以降低死亡率。