提高机组的判断和决策能力是防止飞行事故发生的基本条件之一

东航安徽分公司安技部 章德田 宋志平

判断既是人们对事物的辨别或断定，也是对事物发展情况有所断定的思维形式。决策是人们在问题发生后，根据判断所作出的处理决定、方法和预案的过程。长期的飞行实践证明：正确的判断是正确决策的源泉，正确的决策是正确行动的基础依据。两者相互制约、相互促进，是机组处理一切问题的基本法则，是保证飞行安全最基本的要素之一。由此而言，机组的判断和决策能力强弱直接决定安全的水准，如果广大飞行人员得不到进一步的完善和提高，飞行安全就难以保证。下面本人从飞行人员的角度出发，就如何提高机组的判断和决策能力，谈谈粗略的见解，仅供飞行同行们参考。

一、强化风险评估意识是提高机组判断和决策能力的核心。

风险是指可能发生的危险，是始终存在于人类从事的一切活动之中的，是不能以主观意志为转移的客观规律。评估意识是人脑根据某些事物现象，对客观事物的性质、数量变化和风险等作出大概推断，是感觉、思维等心理活动的综合。风险评估意识同属“安全第一”思想范畴，是“安全第一”思想的基础内容。因此，飞行中机组必须保持高度的风险评估意识，才能坚持“安全第一、预防为主”基本原则，作为确保飞行安全的指导思想。并落实在飞行的每个环节上，贯穿于判断和决策问题的过程中，充分显示其核心作用，充分体现“安全第一”思想的可操作性。通常情况下，机组的风险评估意识强，只要时间和条件允许，肯定能对解决具体问题的方案，进行集体研究、讨论，认真比较、筛选，择出安全系数高、风险程度相对较小，处理把握较大的方案来实施，才能在飞行中保持高度的情景处境意识，一旦发生问题，就能正确、迅速地收集和交流信息，就能追根求源到事物的本质，就能正确推断出事物的发展方向及基本规律，就能作出正确的判断和决策，就能对决策实施的风险做到心中有数，使飞机转危为安、化险为夷。反之就会作出风险极大的错误判断和决策，人为加大风险程度，加速问题的恶化而引发飞行事故。如1994年7月30日，云南航空公司的B737－300型飞机，执行版纳到昆明的航班任务，明知昆明机场上空有雷暴危险天气，机组带着侥幸取胜的心理状态，缺乏对雷暴威胁安全的正确风险评估，放弃了风险极小的返航、备降、等待和复飞的错误判断和决策，采取风险极大的继续进近着陆的决策行动。当飞机接近决断高度，雨越下越大，风向和风速聚变，能见度迅速恶化，飞机伴有强度颠簸等情况下。机组明知此时已不具备正常着陆的条件，彻底放弃了风险评估意识，没有采取安全的法宝——复飞。仍然坚持再继续进近着陆的错误决策，人为增大了风险程度，结果使机组陷入尴尬被动局面。发生由于机组收油门不及时，飞机速度过大，平飘距离过长、目测过高，加之跑道积水，刹车效应变差等客观因素，致使飞机冲出跑道，前起落架、主起落架损坏的事故征候。严重影响该公司和民航对外声誉，带来重大的经济损失。通过此事件机组要充分认识到风险评估意识在安全中的重要地位及作用，要看到它的强弱直接决定“安全第一”思想落实的力度，直接决定机组判断和决策正确程度。因此，广大飞行人员必须自觉养成飞行中无小事、小事可能酿大祸的风险评估意识，做到飞行正常时想到风险，判断和决策处置问题时贯穿风险，实施决策时推断风险，彻底消除人为原因增大风险的事件发生。自觉增设一道保证飞行安全的无形屏障，体现风险评估意识在提高机组判断和决策能力中的核心能动作用。

二、强化航空专业理论与飞行实践的辨证统一是提高机组判断和决策能力的基础。

机组判断和决策能力不是先天就有的，是通过后天的航空专业理论系统性学习中得到的，是在飞行实践经历体会中取得的，是在吸取别人经验教训中提炼出来的，是在实践到认识、再由认识到实践反复循环中得以提高和完善的。长期飞行实践证明：深厚的航空专业理论功底和经验丰富的飞行人员，能及时准确地发现问题，能全面正确地分析问题，能对问题的发展和风险评估作出正确判断，能作出对症下药、手到病除的正确决策。对提高机组判断和决策能力有十分巨大的潜能作用，是机组判断和决策的基础。

作为一名飞行人员应自觉地进行系统性的航空专业理论知识的全面学习，并自觉与飞行实践辨证统一起来，这是提高自我判断和决策能力的需要。所以务必请飞行人员注重如下几个方面专业理论知识的学习：飞机性能知识学习能使飞行人员正确全面了解飞机的性能极限，能操纵飞机在最佳性能状态下飞行，能正确掌握飞机的各类数据，并充分挖掘飞机的潜力，有利经济效益的提高和飞行安全的保障；飞行管理系统学习能使飞行人员对高自动化、程序化飞机的各复杂系统有一个全面了解和熟知，知其正确使用方法和要领，能灵活应用于对大小故障的判断，找出根源所在，为正确处置提供决策的理论依据；领航和导航知识学习能使飞行人员正确了解领航知识和导航设备的性能范围，熟知使用方法、条件及注意事项，把飞机正确、准时地引导到目的地；航空气象知识学习能使飞行人员熟知各种天气现象对飞行安全的危害程度大小，能判断或预测各天气系统的发展趋势，并及早作出处置危险天气的行动方案；飞行标准和法规制度学习能使飞行人员充分意识到执行标准和法规的重要性，能自觉用它来约束自我的行为，杜绝有禁不止、有令不行的随意行为的发生；飞行运营知识学习能使飞行人员掌握所属航空公司的运营政策，全面了解工作程序和运营环境，并自觉应用于处理一切问题之中，维护本公司的声誉；人类科学知识学习能使飞行人员对人的心理、生理和交际等基本特征有所了解，有利于掌握提高心理素质，有利于驾驶舱资源的规范管理，有利于团队精神作用的充分发挥。因而飞行人员学习时力求在“钻”字上下功夫，在“通”字上做文章，应用时在“融”字下功夫，在“精”字上做文章。切忌一知半解、生搬硬套，否则危及安全。如1994年12月31日美国亚美利加鹰航空公司超喷气流31号飞机，在罗利达勒姆机场05号L跑道仪表进近中，机长为降低飞行速度，把双发油门收至慢车位，副驾驶将两个螺旋桨手柄推到小桨距位，使左发动机的点火信号灯触发暂亮(此情属正常)。由于副驾驶对此情况也不知所措，机长也没有应用所学的理论知识对其进行检查核实，而凭主观映像作出左发故障的错误判断，采取单发进近的错误决策。结果在单发进近失败时，实施复飞致使飞机失速坠毁，这是航空专业知识贫乏和不能贯通应用的结果。

飞行人员想真正掌握航空专业理论知识，就必须和飞行实践相结合，这是自我完善、总结飞行经验的重要途径。实践证明：同样进行系统性能航空专业理论学习的飞行人员，均存在经验水平高低的事实。如某一名飞行人员经验丰富，那么在对问题的认识、分析、判断、决策和处理上，在对事态发展的把握和风险评估上，都比经验不丰富的飞行人员，更具有可靠性、有效性、准确性和果断性。从而人为提高了安全系数，降低差错率，杜绝飞行事故的发生。一般来讲，一名优秀的飞行人员，能运用自己掌握的理论专业知识指导飞行实践活动，把最直接、最生动、最可靠和感受最深刻的经历体会完整地总结出来，同时也不会放过飞行中的一点滴，更不会放弃每一次正常动作和不正常动作差异的分析、对比。也会考虑到由于自己碰到问题的概率较少的客观实际，自觉站在别人的立场上，认真分析别人的经验教训，并从中进行有益消化吸取营养，来充实和丰富自己的知识宝库。因此可以说这样的飞行人员，他的知识结构是清晰的、系统性、条理性和概念性是很强的，对具体问题的处理是灵活的，判断和决策的能力是比较强的，发现问题和解决问题就能及时彻底，安全就能得到保障。否则就会因理论、经验贫乏，引起在处理问题时，理论上条理不清，思维逻辑上混乱，程序上杂乱无章，技能上差错不断，甚至作出错误的判断和决策，造成人为的危及飞行安全。所以广大飞行人员要清醒认识到：只要坚持理论和实践相结合的法则，提倡我要学的学风，自觉地进行系统性的专业理论知识的学习，善于总结和吸取别人的经验教训，才能扩大自己的知识面，才能丰富自我的知识、经验宝库，才能真正提高机组的判断和决策能力。

三、建立正确的判断决策模式板块是提高机组判断与决策能力的重要途径。

判断和决策是一个收集信息、处理信息的认知过程。它必然会受到信息的完整性、时间的紧迫性、条件的变更性及人的心理素质可靠性等诸多主客观条件的限制。因此机组想得出一个既切合实际，又能通用的判断和决策问题方法，是十分困难的，是根本不现实的。所以机组必须自觉建立以风险为首、时间为序的判断和决策问题，及时反馈决策效果，重新修正决策方案的模式板块是十分重要的，有利于机组判断和决策能力的提高。

情况的询问，是机组追根求源、估计风险，判断和解决问题的起始，是机组正确决策的可靠依据。所谓问题：就是不正常、就是差异、就是不一致等事物的表现现象。它始终存在于事物之中，可能会随时随地发生，不能以人们的主观意志而转移。飞行中机组在实施问题情况询问时，首先要保持高度的“处境意识”和“风险意识”，提高对飞机状态的警视，这是及时发现问题和提出问题的先决条件。一般情况下，机组一旦发现问题，只能凭看到的表面现象，感觉和嗅觉到的某种征兆、异味，但这些信息是破碎不全的资料。此时机组如凭这些信息作为判断问题依据是不科学的，更不可能得出正确判断结论，就是有，也必然存在较大的主观片面性，有时是完全错误的，因而影响机组的风险评估、决策出台和实施的正确性，此类问题也只有通过情况询问方能解决。所以机组在时间、条件允许时，必须根据具体情况和轻重环节，依据各自所见到、听到和感觉到的全部信息，进行集体讨论研究，证实问题缘来和推断出问题的发展方向，评估出风险大小程度，从而提高对问题判断的正确性，降低决策的失误率。如遇紧急状况，机组首先控制好飞机状态，严格按应急程序处置，尽量做到边处置、边询问，对事件恶化有一个心理和技能准备。有时可能因时间的推移和场合的变更，问题情况会进一步清楚，机组的意见得以进一步统一。那么机组的操纵就会越主动，判断和决策会越正确，风险程度会越小。如能查明问题所在，就有彻底解决的可能性。否则取消情况询问过程，凭主观意识盲目从事，后果就不堪设想。如1989年1月8日，英国中部航空公司737－400型客机，在执行希思罗—贝尔法斯的航班时，当飞机爬升到2.83万英尺时，机组感到飞机强烈振动，同时伴有烟味。机长没有听到和看到火警的任何信息，根本没有观察和证实发动机参数，凭主观映像作出了右发故障的错误判断，指示副驾驶收右发油门至慢车位，并实施关闭右发的错误决策。人为促进问题的进一步恶化，陷入飞机带有着火的左发单发去东米德兰备降的被动局面。导致该机在进近着陆高度900英尺，距接地点2.4英里时，左发突然停车失去马力，飞机急剧下降，(没有时间去起动右发)机长只好带杆修正，结果飞机失速坠地。这是典型的取消情况询问环节，是机长凭主观意念作出错误的判断和决策，是违反模式板块程序所致。

风险预测是正确决策的重要依据，是处理好飞行中一切问题的行为准则。机组只要发现问题，首先进行情况询问，然后再作出判断和决策。此时机组都应不管出于什么想法和立足点，必须把风险大小放在第一位，并对执行决策方案过程中的风险作出科学预测。否则会发生不该发生的飞行事故。如1983年4月4日中国南海石油联合服务总公司民航直升机“空中国王－200型”RBVRP机，在广州白云机场起飞时，机组带有急噪的心理情绪，在明知起飞跑道方向有单体雷暴，不听塔台的提醒，连续三次请求进跑道起飞，完全放弃对雷暴和风切变会给飞行安全带来严重后果的风险预测，放弃了风险相对较小的等雷暴移走再起飞的正确做法，反而采取可能进入雷暴或遭遇风切变等风险极大的错误做法，致使飞机起飞后，进入雷暴云，遇上低空风切变，飞机失去控制，结果在大功率状态下失速坠地。这是由于机组对雷暴和风切变天气放弃风险预测，作出错误判断和决策，实施错误决策和违反模式板块程序的结果。

决策效应反馈是证实判断和决策正确与否，是修