一、事故简况
事故单位：万宝煤矿小新井
企业经济性质：全民所有制
法人代表：徐君
事故时间：2002年12月6日8时55分
事故地点：+210水平暗井绞车房
事故类别：火灾
事故伤亡人数：死亡30人
事故直接经济损失：219.9万元
事故性质：责任事故
二、矿井概况
万宝煤矿小新井位于吉林省洮南市万宝镇境内。井田走向长900m，倾斜宽为380m，面积约0.34km2，矿井可采储量102.5万吨，1996年建井并当年投入生产，设计年生产能力1万吨。1999年矿井经改造，生产能力为6万吨。该井职工总数为213人。
矿井为斜井阶段开拓，提升方式为斜井串车，通风方式为中央并列压入式，主扇为KBZ-11轴流式风机（1台，无备用），矿井总入风为807M3/min，总回风为417M3/min（其余由红旗二井排出）。矿井瓦斯等级和煤自燃倾向性未经过鉴定，煤尘爆炸指数为15～20%。
井田内有8个煤层，2个主采煤层，分别是C17和C22层。C17层厚度为1.5m，倾角56°；C22层厚度为2m，倾角55°。小新井开采红旗二井和原红旗三井残留的煤柱，采用仓储式采煤方法。该井两段提升，现有4个采掘工作面，其中一段+210米水平2个，二段+140米水平2个。
+210米水平暗绞绞车房，担负着小新井+140米水平主要提升和运输任务，位于+140米水平入风口处（无独立通风系统），绞车房内存在大量可燃物（木支护、木地板、配电盘下有旧棉袄、绞车房右侧[迎风]和身后均被非阻燃旧风筒布围隔及油布等杂物），一台矿用一般型非防爆绞车，配电盘和电阻均能产生火花，且无防护罩。
三、事故发生及抢救经过
事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人在早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机姚伟东等人到达+210米水平暗井绞车房，在放下一排空车后，向上提重车，当向上提3～4M时，司机身后配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。绞车司机用闸将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下，并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平下把钩来电话，问为什么不拉车，姚说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高维权等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息（+210米水平暗绞绞车房与该水平车场之间有两道风门相隔）。8时45分～8时50分，带班井长李志清发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有“补丁味”（烧绵布味），李志清没有仔细检查就返回到+210米车场躲避洞，见到高维权等人，问高为什么不提车，高说绞车坏了，李志清说，“怪不得有味”。8时55分，+140米水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时，李志清等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚伟东、高维权、李志清等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李志清返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了（这时大约9时左右）。井口调度把井下着火的情况向井长吴庆福进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。
9时左右，生产井长宋玉春等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋玉春与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋玉春让人打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李志清通知+210米水平人员从入风井撤出（这一水平30人安全撤出）。随后，地面多次给+140米水平打电话，但无人接。
9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆长林带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋玉春让救护队打开两道风门，穆长林带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋玉春告诉穆长林+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆长林说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师王国良命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。
接到事故报告后，吉林省煤炭工业局及吉林煤矿安全监察局的领导立即赶到事故现场，成立了以省煤炭工业局副局长袁玉清为总指挥的事故抢险指挥部。吉林省政府副省长李介车同志率有关人员于当日赶赴事故现场指导抢险救灾工作。国家煤矿安全监察局、全国总工会、监察部的领导也相继赶到事故现场，指导事故抢救工作，组织开展事故调查处理。辽源矿务局救护队也赶到事故现场，协助抢险。截止到2002年12月30日，找到最后一名遇难者。目前事故抢险救灾及善后处理工作已经结束，该井已经关停。
四、事故原因分析：
（一）技术鉴定分析
1、可燃物分析确定
经调查取证，+210米水平暗井绞车房内存在大量可燃物，如木支护、木地板、配电盘下的旧棉袄、绞车房右侧[迎风]和后部均被非阻燃旧风筒布围隔以及油布等杂物，且木支护材料及木地板经长期风吹，十分干燥。
2、氧气
由于+210米水平暗井绞车房位于140米水平入风口处，所以能为可燃物的燃烧提供充足的氧气。
3、热源分析确定
（1）经调查，排出了吸烟、绞车房内电器取暖等因素产生热源的可能性。
（2）事故发生前，配电盘曾发出响声，并产生电弧光。
（3）带班井长和当班绞车司机（见试验一）闻到了烧棉布味。
试验一：2002年12月9日12时20分至12时26分，事故调查组人员于洮南市看守所审讯室内对绞车司机姚伟东在配电盘打火后所闻到的气味进行了辩别试验。调查取证人员先后点燃了胶皮、旧棉线手套、化纤布，试验结束后，姚伟东感觉到是第二种试验（旧棉线手套）产生的烟味，与井下闻到的烟味相符。
试验二：2002年12月12日上午和13日上午，调查人员两次在万宝煤矿招待所楼外空地对旧棉袄从投入火星后引燃引起明火延续的时间和火焰高度以及小新井使用的风筒是否阻燃进行了试验。调查人员先后两次在一件工人穿过的破棉袄上掉入火星，观察冒烟、引燃，起火的整个过程及时间。待起火后再将风筒布置于明火之上进行燃烧，观察其燃烧状态。试验结果：
（1）破棉袄从掉入火星第一次15分钟，第二次17分钟后，开始起火燃烧，火焰高度从30毫米升高到200毫米以上；
（2）风筒布扔在燃烧的明火之上，迅速燃烧，而且燃烧越来越剧烈，有助燃作用；
（3）以上两种物质在这次火灾中都能起到间接引燃作用。特别应该说明的是：12日早试验后的破旧棉袄埋在室外的雪堆内，并用土覆盖，第二天上午扒出再做试验时，棉袄又重新开始燃烧。
实验证明：旧棉袄在溅上火星后，可以燃烧；该井井下所使用的风筒布具有明显的助燃作用。
（二）直接原因
暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下的旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布（非阻燃）和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。
（三）间接原因
1、矿、井领导贯彻执行“安全第一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。
2、违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材。
3、机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定；没有按规定对机电运输设备定期进行检修；绞车经常超负荷运行。
4、“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统。
5、没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策。
6、全矿没配备自救器，发生火灾时，工人不能自救，致使灾害扩大。
7、物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒。
8、特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机。
9、安全技术培训工作不到位，职工安全技术素质低，责任心不强。
五、事故教训
这起火灾事故给国家财产造成严重损失，给遇难职工家属带来终身痛苦，教训十分深刻。我们认为这起事故应该从以下几个方面吸取教训：
（一）没有把住矿井施工设计及设计审批关。
万宝煤矿小新井1996年建井并当年投入生产，初步设计的生产水平为+210米水平以上，设计年生产能力1万吨。在1999年矿井进行改造时（由+210米水平向+140米水平打暗绞，年生产能力扩大到6万吨），没有进行设计和审批。假设小新井能够按照有关规定经有资质的煤矿设计单位设计，并严格按照批准的设计进行施工，就不会出现+210米水平暗井绞车房无独立通风系统，也不会采用木支护，就不会导致“12.6”火灾事故的发生。
（二）没有把住非矿用防爆设备入井的审批关。
万宝煤矿小新井在1999年矿井改造后，未经任何部门批准，擅自将地面井口的非防爆绞车挪入+210米水平暗井绞车房使用。绞车配电盘经常打火，无防护罩，超载运行，是酿成这起火灾事故的直接原因。假设这种绞车入井前能经有关部门严格审查批准，并制定相应的安全技术措施，就可以避免事故发生。
（三）没有把住矿用物资供应质量管理关。
万宝煤矿供应科二十年在同一厂家采购同一种非阻燃风筒布，却从未对风筒布的阻燃性进行鉴定，致使井下长期使用非阻燃风筒。假设能够认真对采购的风筒布阻燃性能进行测试，按质量标准和要求采购风筒，应该可以防止这次事故发生，至少可以减少事故灾害的扩大。
（四）没有把住用工管理关。
万宝煤矿小新井用工管理混乱，工人混岗，推车工兼绞车司机，客观上造成绞车司机脱岗现象。+210米水平暗绞绞车房除提升运输外，平时无人，因该绞车房处于入风口处，风大，绞车司机完成运输工作后，出来推车或到避风处休息。假设小新井能够严格用工管理制度，设专职绞车司机，现场交接班，在火灾发生的初期就能够及时发现，并采取措施在绞车房现场直接灭火，而不至于使火灾在一段时间内无人处理、任其发展，相信这次“12.6”特大火灾事故一定能够避免。
（五）没有把住落实安全生产责任和安全检查关。
万宝煤矿小新井+210米水平暗绞绞车房采用可燃支护问题，矿井管理人员和技术人员都很清楚，也都知道不符合《煤矿安全规程》的有关规定，但在全矿的历次安全检查当中没有任何一个认真提出这个问题，也没有任何一个领导对这一隐患引起高度重视，及时进行整改。特别是带班井长李志清在闻到有烧棉布味后，没有仔细检查就离开现场，错过了防止事故发生的最有利时机，缺乏最起码的安全意识和工作责任心(过去是地面烧水工,没有从事过井下安全生产工作)。假设万宝煤矿能够有任何一个部门对小新井+210米暗绞绞车房防火问题引起重视，及时整改，带班井长在闻到气味后能够认真进行检查，这起事故完全可以避免。
（六）没有把住按规定完善井下消防火设施关。
小新井绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材，井下也无消防火管路，即使能够及时发现火情，也很难采取有效措施控制火势发展，防止灾情扩大。事故发生后只能临时调集灭火器材和塑料水管向井下供水，延误了事故的抢救时间，扩大了事故。
（七）没有把住按规定和要求编制灾害预防处理计划关。
小新井所编制的灾害预防处理计划不完善，没有发生灾害时的抢救和避灾预案，没有任何针对防止+210米暗井绞车房发生火灾的安全措施和救灾预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策。如果能够认真编制灾害预防处理计划，并按规定贯彻落实，做到临危不乱，在第一时间果断打开+210米水平大巷两道风门，完全有可能减少窜入+140米水平的烟雾和一氧化碳等有毒有害气体，防止灾害的进一步扩大（事实上8点55分起火，10点15分才打开+210米水平这两道风门。在此期间曾有三次可以打开风门的机会：1、8:55—9:00李志清、姚伟东等人发现有烟，进入第一道风门，当推开第二道风门时被烟呛回来，这时应该是打开风门减小灾害的最佳时机；2、9:05—9:2左右生产井长宋玉春等人试图打开第二道风门没有成功；3、9:35—9:50救护队长穆长林带3名队员试图打开风门没有成功;4、10:15—10:25总工程师王国良命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门,此次才成功打开了这两道风门）。
（八）没有把住每年一次的全矿井反风演习关。
小新井改造投产以来，没有开展过反风演习，对各通风设施和通风系统能否顺利实现反风心中无数。在抢险救灾的关键时刻，不敢做出矿井反风的决策，错过有利时机,失去了减小灾情的可能。如果矿井每年都能按规定认真开展反风演习工作，在火灾发生时果断决策，实施反风，完全可以避免灾害的进一步扩大(小新井主扇为KBZ—11轴流式风机,直接反转即可实现反风。反风后，+140米水平车场烟雾反到+210米水平暗井绞车房需要2.6分钟,从暗井绞车房反到地面需要5.4分钟,总共用时8分钟。反风后人员的最安全撤退路线是:从+140米水平石门沿边界风道进入总排,经22层风桥和主井到达地面)。
（九）没有把住入井人员配带自救器关。
万宝煤矿全矿人员入井不按规定佩带自救器。如果能够认真按要求携带自救器入井，火灾发生后，+140米水平这30名遇难人员就完全有机会自救逃生。
万宝煤矿小新井“12.6”特大火灾事故教训十分深刻，我们在事后分析总结的这九条教训是用30名矿工生命换来的。可以看出，只要能够守住这九道关口中的任何一道，完全有可能避免事故的发生或防止灾害进一步扩大，但恰恰在于这九道关口全部失守，最终导致+140米水平作业人员全部遇难的悲惨结局。应该说造成这起火灾事故的最根本原因还在于矿、井各级领导安全生产意识淡薄，“安全第一”的思想不牢，安全生产责任制不落实，安全管理混乱，矿井长期带隐患生产，最终导致事故的发生。