一、事故简况
事故时间：2003年11月12日3时17分。
事故单位：通化矿务局湾沟煤矿兴湾二井。
经济类型：国有重点煤矿。
事故地点：湾沟煤矿兴湾二井副井+450米水平掘进工作面。
事故类别：瓦斯爆炸。
事故性质：责任事故。
人员伤亡总数：死亡15人，轻伤1人。
直接经济损失：200万元。
二、矿井概况
兴湾二井位于湾沟煤矿南翼采区，设计能力为3万吨/年，两条井筒，一立一斜，采煤方法采用伪斜巷柱式。通风方式为中央边界抽出式，斜井设两台22千瓦主扇，一台工作，一台备用，矿井总入风量为504m3/min，主扇排风量为834m3/min。井下共有6台局部通风机（其中5台为JBT-52型，功率为11KW；另外一台型号为2BKZ-№4.5/11，功率为5.5×2，为对旋风机），分别向6个工作面供风。
三、矿井沿革
兴湾二井前身为通化矿务局地勘公司地勘井，1993年由通化矿务局地勘公司和个体业主于晓军共同开发建设一条斜井。94年个体业主佟庆国以55万元买断该井资产并继续建设。97年正式建成投产，98年地勘公司和汽运处合并后，该井挂靠矿务局汽运处。1999年通化矿务局将机关处室开发和挂靠的各类小井划归各矿管理，地勘井移交给湾沟煤矿管理。
1999年10月，由于原副井井筒失修严重，无法恢复，经湾沟煤矿煤炭联合开发部和矿主佟庆国同意，由梁民和张德武共同出资在距主井东侧200米处建设副井，将副井以东的资源划给出资人梁民和张德武开采，主井和副井各自独立生产经营、单独核算。99年12月7日，矿务局批复同意补打风井，并明确“通风系统构成后，该井只准回风，不准提升出煤”。2000年11月，副井井筒建成，2001年6月在+500米水平和主井贯通后，经矿务局和湾沟煤矿同意，开始生产出煤。
2001年，根据国务院和省政府有关文件要求，经省煤炭工业局同意，对通过省有关部门验收合格予以保留的通化矿务局湾沟煤矿煤炭联合开发部地勘井等18处矿井纳入正规井管理（吉煤行管［2001］217号）。2002年4月9日，湾沟煤矿将煤炭联合开发部地勘井更名为湾沟煤矿兴湾二井。
1999年4月19日，通化矿务局湾沟煤矿换发法人“营业执照”，经济性质为全民，经营期限到2002年12月31日。到期后湾沟煤矿未重新换发新照，兴湾二井沿用湾沟煤矿“营业执照”。2000年5月16日核发“采矿许可证”，至2001年5月到期后，未换发新证。2002年湾沟煤矿与佟庆国签定了口头股权协议，商定该井国有控股51%，购股资金由湾沟煤矿用利润逐步分批分期结清。但实际上湾沟煤矿未出资，也未履行法律手续。兴湾二井主井资产仍归佟庆国所有，副井资产归梁民和张德武共同所有(各占50%股份)。2003年5月10日核发兴湾二井“煤炭生产许可证”，矿长为赵国学。兴湾二井实际为挂靠到国有重点煤矿的个人投资矿井。
2002年11月，因批准开采范围内（+500米水平以上）的可采资源减少，梁民和张德武私自决定将副井从+500米水平下延。2003年7月掘至＋450米水平，并开始沿二层煤掘送东、西翼大巷，进行非法越界开采。
2003年4月2日，吉林省白山市中级人民法院受理了通化矿务局湾沟煤矿申请破产一案，认为符合破产条件。2003年5月25日，下发了《民事裁定书》（[2003]白山民二破字第2号），宣告通化矿务局湾沟煤矿破产还债，指定清算组接管破产企业。2003年6月5日，通化矿务局责令湾沟煤矿所属兴湾二井等4个矿井全部停止生产，同时停止供电。3天后，梁民安排井长刘建国通知电工李海先将变压器一次线搭接在高压转换开关上，夜间进行生产。由于停产矿井的井主找到局、矿有关领导要求给予送电排水，矿务局同意提供保安电力供通风和排水。10月7日，矿务局安监局副局长李传贤带领二处3人到兴湾二井检查，发现该井仍在生产,立即责令马上停止生产。但至事故前，兴湾二井始终未停止生产。
四、事故简要经过及抢救过程
11月12日零点班井下出勤24人，跟班井长袁长发安排工作后，随工人入井。其中3人在+500米水平三层煤掘进，1人在立井底部放货，3人在+577米水平巷道推车，1名瓦检员，1名暗绞绞车司机，其余14名工人分别在+450米水平东、西两翼掘进工作面作业。凌晨3时左右，袁长发安排瓦检员强现国到+500米水平以下绞车道处缝补风筒，袁随后到+450米水平。强现国补好风筒后，从车场刚要往下走时，就被冲击波冲倒，当场昏了过去。在此同时，在+500米水平三层掘进工作面刚要装货的工人李玉财忽听一声闷响，巷道飞起了煤尘，意识到出事了，便往外跑，在跑到+500米水平绞车道时看见有2人扶着受伤没戴帽子的瓦检员，随后和事故发生后下井的井长刘建国5人一起升井。
事故发生后，有关部门领导赶到现场组织抢救。白山市煤炭矿山救护队接到通知后，也立即赶到事故现场，于5时45分从副井入井进行侦察，在暗井底弯道处发现3名遇难人员，在向里走时发现车场以里四岔口处冒严，抢险指挥部决定开始恢复巷道。13日，在恢复四岔口时，又发现1名遇难者。29日在东翼平巷一上山下货口往里7.5米处又发现1名死者。截止12月2日，共恢复西翼大巷160米，东翼大巷128.7米，找到5名遇难者，未发现其他10名遇险者的踪迹。
经专家认定，被困在井下的10名遇险者已无生还可能。鉴于井下瓦斯浓度非常高，巷道支护质量差，且有160米巷道空顶等情况，继续抢救极易造成事故扩大。12月2日，经有关部门研究决定，停止抢救工作。
五、事故原因分析
（一）直接原因
+450米生产水平东一回采上山掘进第六小川时，局部通风机循环、微风作业，导致瓦斯积聚，在未按规定检查瓦斯的情况下，违章放炮产生火焰引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1、矿主受利益驱动，拒不执行最高人民法院“关于贯彻执行《中华人民共和国破产法（试行）》若干问题的意见》第43条规定：“人民法院宣告企业破产的裁定自宣告之日起发生法律效力，破产企业自即日起应当停止经营活动……”的规定和煤矿安全监察机构及矿务局下达的停产指令，非法越界开采，擅自违法组织生产。
2、矿井“一通三防”制度不落实。回采工作面没有形成通风系统，没有上行回风道；超通风能力生产，局部通风管理混乱，局扇循环供风；没有配备专职放炮员，瓦斯检查员数量不足，不按规定检查瓦斯，无瓦斯检查记录；不执行矿、井长瓦斯日报签字制度，瓦斯监测监控系统不完善。
3、局、矿在破产期间放松了对兴湾二井的管理。对破产矿井违法生产不制止，以包代管；虽然两次对该井做出停产指令，但没有采取有效措施制止该井违法生产，对保安电力的使用未采取限量供电等切实可行的措施，监督检查不到位。
4、局、矿有关部门对纳入正规井管理的兴湾二井技术审批把关不严，“一通三防”管理不到位。对该井随意改变通风系统，通风系统不合理，通风设施不健全等重大隐患没有及时予以查处，安全管理不力；对兴湾二井采掘作业规程审批、贯彻、执行情况监督检查不到位，对上报的虚假作业规程也予以审批，技术管理存在严重漏洞。
六、事故教训
1、矿主受利益驱动，置国家的法律法规于不顾，在不具备安全生产条件的情况下，违法生产。
2、通化矿务局和湾沟矿贯彻和落实国家有关破产的法律规定态度不坚决，对矿主违法生产行为制止不力。
3、漠视矿井“一通三防”工作的极端重要性。国家及有关部门三令五申要求把“一通三防”作为安全工作中的重中之重来抓，严格执行“一通三防”的各项制度和要求，这是多年来血的经验和教训。如果能保证通风系统合理，采区构成通风系统，按通风能力组织生产，局部通风按规定进行管理，就不会造成瓦斯积聚；假如能够按规定配足瓦斯检查员，完善瓦斯监测监控系统，按照瓦斯检查的规定检查瓦斯，也能够发现瓦斯超限或积聚的隐患，及时采取措施予以处理，就能避免瓦斯事故的发生；即使在瓦斯积聚并达到爆炸浓度，如果能按规定编制爆破作业说明书并认真贯彻执行，炮眼能够按规定封泥，保证最小抵抗线不低于规定值，就可以避免因放炮产生火焰而引起瓦斯爆炸。但这起事故的发生恰恰是因为在上述三个环节中，“一通三防”的各项制度和要求都没有得到执行和落实。如果在任意一个环节中能够严格执行有关制度和要求，这起事故完全可以避免。
4、安全生产责任制不落实。由于通化矿务局对纳入正规井管理的兴湾二井没有履行出资购买股权的法律程序，产权不清晰，管理体制不顺，管理失控，致使各项安全管理制度无法得到落实。