对“9.23”锅炉特大事故的思考

　　2004年9月23日16时，位于河北省邯郸市的中国新兴铸管股份有限公司的在建电厂，在锅炉机组点火时发生炉膛爆炸，造成13人死亡，6人受伤，整个锅炉设备也在爆炸声中变成一堆废物，直接经济损失超过500万元。

    这是一起特大特种设备事故。事故发生至今已半年有余。按《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（以下简称《追究规定》）和国家质检总局《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》（以下简称《处理规定》），该事故的调查处理应该早就结束了。然而，在2005年3月30日出版的《中国锅炉压力容器安全》（2005年第2期）刊载的题为“锅炉炉膛爆炸不是锅炉事故？”评论员文章却披露说，该事故“在事故定位上发生了争议”。这说明，该事故至今尚未结案。由此，引发了一些对该事故的思考。

    1事故界定

    该事故是建设单位对发电机的燃气锅炉拟进行试运，在锅炉点火时发生炉膛爆炸的，直观地说，这就是一起锅炉事故。

    当然，事故的定性不能只凭直观判断。那么，对这起事故应当如何来进行正确的定位（性）呢？只能是依法定位。

    按《追究规定》第二条：“特大安全事故的具体标准，按照国家有关规定执行”。上述评论员文章按照我国有关法规和锅炉安全技术监察规程等的规定，认定该事故的锅炉事故是符合本条规定的，也就是其定位是依法进行的。

    如果按照国家标准，该事故也是锅炉事故。首先，GB 2900.48《电工名词术语固定式锅炉》第6章锅炉“运行维护”第3节“故障”的第23条就是“炉膛爆炸”，并定义为“炉膛内可燃混合物发生爆炸时炉内气体压力瞬时剧增，所产生的爆炸力超过结构强度而造成的向外爆破事故”。该定义可以说就是对新兴铸管公司引起事故的发生和事故现场的准确描述。标准已清楚表明炉膛爆炸是锅炉运行中发生的一种故障，这种故障如果造成设备爆破和人员伤亡就转化成了事故。所以，炉膛爆炸事故当然属于锅炉事故。其次，GB 6441《企业职工伤亡事故分类》中，按“致害原因分类”的第18类就是“燃烧爆炸事故”，并例举包括炉膛，而炉膛在锅炉结构中就是其中1个部件。按《处理规定》，事故是以“设备”来划分的，而非以部件或其他来划分。

    所以，依据《追究规定》的事故定位标准，无论按法规规定还是国家标准，该事故是锅炉事故应该是确定无疑的。

    2事故根源——“管理缺陷”

    按“事故二元论”，事故是由“危险因素”和“管理缺陷”二者集合构成的。

    所谓危险因素，是指生产中物质条件（如燃料）所固有的危险性质及其潜在的破坏能量（如化学能、热能）。所谓管理缺陷，是指生产中的错误指令（如设计、法规制度和决定）和错误操作。前者是发生事故的物质基础，只是存在发生事故的可能；后者是发生事故的条件，他作用于危险因素，便导致事故发生。显然，如果管理无缺陷，即使有危险因素存在，事故也不会发生。

    该锅炉点火时使用的燃料是新兴铸管公司自产的焦炉煤气。焦炉煤气的爆炸下限一般为5％，低于10％，属易燃气体，有发生燃煤爆炸的危险性。所以，以焦炉煤气为燃料是锅炉可能发生事故的危险因素，使用时必须有完善的管理，否则，就会导致爆炸事故的发生。

    那么，是什么条件激发了此起锅炉特大事故的发生呢？按事故二元论，是管理缺陷。

    1）未遵守《蒸汽锅炉安全技术监察规程》（以下简称《蒸规》）。《蒸规》（96版）第166条明确要求燃气锅炉应装设能自动切断燃料的联锁保护装置。第167条又严格地规定燃气锅炉“必须装设可靠的点火程序控制和熄火保护装置”。而该锅炉的实际情况则是用人工控制蝶阀通断燃气，未设熄火保护装置，采用人工点火。由于实际设置不具安全功能，也就难以对焦炉煤气实际可靠有效的监控，即解除了《蒸规》对焦炉煤气这一危险因素的有力约束。此次爆炸就是在这种无安全保障、人工点火时发生的。

    2）调试有违法规、标准之处。按《特种设备安全监察条例》、《蒸规》，以及电力建设行业标准规定，锅炉安装（包括调试）单位应当取得相应许可资格；其安装质量要实行分段验收和总体验收；锅炉试运前，分段验收中发现的缺陷已处理完毕，即验收已全部合格。标准还要求试运工作要在调试领导小组或委员会的统一组织指挥下按预定方案进行。该锅炉安装工程的进度情况是，至事发时，锅炉的炉墙保温作业还在进行，现场仪表阀门和主控设备正在调试，燃气供应管理上的燃烧器进气蝶阀电动试验发现其开关有失灵现象（此前的烘炉、煮炉时用手动）……。在这种显然还不具备试运条件的情况下，锅炉就进行点火，导致锅炉炉膛和发生整体燃烧爆炸。也正因如此，才造成了正在现场进行安装和仪表调试的9人死亡。此次调试是在据称是有资质的当地某电业实业公司为主的调试小组领导下进行的。一个正规的调试单位，其质量保证体系怎么会允许不具备试运条件的锅炉投入式运，其管理职责又怎么会出现在锅炉炉膛发生爆炸后还“不知谁发的点火令”呢？

    3）死亡不承认所谓经验。事故锅炉是1台蒸发量75t/h，工作压力3.82MPa的电站锅炉。按《锅炉司炉人员考核管理规定》，该锅炉的操作人员应持I类司炉证。实际情况是，此次点火的操作人员是新兴公司认为是该公司最有经验的司炉。但他们原来操作的都是一些低压小容量锅炉，其安全意识和能力都难以适应电站锅炉的操作，以致在事故中也不幸身亡。

    由以上可以看出，该发电工程中不遵规守法的“管理缺陷”是导致此起特大事故发生的重要条件。

    3强化监管完善法规

    应该说，我国对锅炉从设计到使用报废注销各环节的安全监管法规是比较齐全的，但违规事故却时有发生，一个重要原因就是有法不依，执法不严。新兴铸管公司暴露的“管理缺陷”决不是只此一家，特别是一些处于“中间地带”的地方电厂和石化企业的以煤粉、油或气为燃料的锅炉。业主往往以设备是96版《蒸规》以前安装的或资金不足为由而不装设有关安全保护装置。锅炉人员又往往因为关系或同情予以默认，以致留下事故隐患。

    随着我国经济发展和天然气的开发利用，城市中的燃气锅炉正逐年增多，有关燃气锅炉的规范的制订应当提到锅炉安全监督管理部门的议事日程上来了。与此同时，对现有的在用锅炉的安全保护装置的检验检测，《锅炉定期检验规则》也应当进一步充实和细化。