2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，江泽民总书记和朱镕基、胡锦涛、李岚清、吴邦国、罗干、王忠禹等领导同志都作出重要批示。
事故发生后，有关部门积极组织人员进行抢救和善后处理工作。善后处理工作已经到位。有关部门对事故原因进行了调查，有关事故责任人受到惩处。在此次事故发生的一周年来临之际，对此次事故进行回顾和反思，以引起大家的警醒。
一、 事故情况
（一） 东都商厦基本情况
东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上4层、地下2层，占地3200m＜sup＞2＜/sup＞，总建筑面积17900m＜sup＞2＜/sup＞，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯。东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都端厦办公区和东都娱乐城。
多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗，为摆脱经营困境，1996年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。1997年6月5日将该端厦的东都娱乐城承包给个体业主张建国，双方首次签订承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日，1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001年6月30日。东都娱乐城舞厅面积460m＜sup＞2＜/sup＞，纳客定员200人，西侧以一走道相隔，另有7间KTV包房，面积100m＜sup＞2＜/sup＞。
2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司（台资企业）合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店（以下简称东都分店，未经批准），期限10年，拟于12月28日开业，丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元。东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。
（二） 事故经过
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工王成太和宋龙、丁晓东将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消防栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延（地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人）。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分离，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。
21时35分、21时38分，洛阳市消防支队“119”和公安局“110”相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要负责人立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火热得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。共有106名人员（包括商厦办公人员和正在三层装修的60多人）获救。
此外，7名在火灾中受伤的人员，经医院及时抢救和治疗，均在短时间内痊愈出院。
洛阳市通过政府救助、社会募捐和依法向肇事单位索赔等多种形式，对遇难者家属实施抚恤、经济救助。东都娱乐城业主张建国除外，政府按遇难者人均1万元拨出救助资金。社会捐助资金按每名遇难者1万元发放；向遇难者家属发放一定的丧葬补助费和抚恤金。政府救助、社会捐助和抚恤金三项相加，每名遇难者不低于25000元。丹尼斯量贩有限公司按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元一次性赔偿。
二、 事故原因
（一） 东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因
经河南省、洛阳市公安消防部门火灾事故调查人员现场勘查和侦查人员的调查取证，并经公安部火灾事故调查专家组勘验复审，查明“12·25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。
此外，东都分店未经工商管理部门批准，施工前也未向消防监督部门申报，施工本身属于非法施工。
（二） 东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因
消防安全管理混乱。没有按照《消防法》的要求履行消防安全管理职责，各承包单位消防安全工作职责不清，消防安全管理制度不健全、不落实，职工的消防安全教育培训流于形式。
长期存在重大火灾隐患。商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。1999年5月以来，洛阳市公安消防支队对都东商厦进行了多次检查，5次下发整改火灾隐患法律文书，要求限期整改，但东都商厦除对部分隐患进行整改外，对主要隐患均以经济困难或影响经营为由拒不整改。
违法占用消防车通道。东都商厦片面追求经济利益，于1998年8月21日以解决下岗职工再就业为名，向老城区城管中队提出《关于兴建商场街门面房的申请》，经洛阳市建委城建监察办公室越权批准，由个体业主殷光兴沿东都商厦西墙兴建了南北长约60m、东西宽约2.4-2.6m、总面积约150m＜sup＞2＜/sup＞的门面房，定期向商厦交纳租金，占用了唯一的一条消防车通道，又增加了新的隐患。
（三） 娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因
1993年3月，东都娱乐城在洛阳市工商局注册登记；1996年4月变更登记，经营期限1996年5月16日至1999年12月31日。娱乐城1997、1998两年未参加年检，1998年2月28日前未按市工商局的要求更换新版营业执照（规定逾期更换的执照自动失效），此后属无照经营；1999年12月31日原营业执照到期，2000年纯属无照非法经营。2000年7-9月，国务院部署娱乐场所专项治理、证照审核，洛阳市规定9月20日审核结束，东都娱乐城所有证照均未参加审核。经查，东都娱乐城除在大检查期间伪装停业外，一直非法经营。
东都娱乐城纳客定额为200人，2000年12月25日却借圣诞节之夜，无限制出售门票及赠送招待票，超员纳客，致使参加娱乐人员高达350多人，造成大量人员死亡。
（四） 政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因
洛阳市政府有关职能部门明知东都商厦是市消防安全重点单位，存在严重的火灾隐患，既没有督促东都商厦采取有效措施进行整改，也未向市政府作过治理请示；没有对东都娱乐城1998年2月8日后的营业情况进行监督检查，致使其长期无照经营；多次向东都商厦下发《重大火灾隐患限期整改通知书》，期限届满后，经复查发现未按要求整改，按有关规定应当责令停产停业，但只做了罚款行政处罚。
综所上述，“12·25”特大火灾是由于东都分店违法筹建及施工，施焊人员违章作业，东都商厦长期存在着大火灾隐患拒不整改，东都娱乐城无照经营、超员纳客，政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故。
三、 事故责任人员受到处理
1． 事故直接责任人王成太（无证焊工）及有关责任人等27人被洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪批准逮捕。2001年8月22日，洛阳中级人民法院公布了一审判决结果，23人被判处有期徒刑3至13年。王成太被判有期徒刑13年。上述人员以及检察机关可能提出追究刑事责任的其他人员中的国家工作人员，待司法机关处理后，将及时给予相应有党纪、政纪处分。
东都娱乐城经理张建国已在火灾中死亡，不再追究其责任。
2． 有关领导人员受到党纪、政纪处分。
四、 反思
2000年，河南省委、省政府和洛阳市委、市政府以及公安、消防等部门在贯彻江泽民总书记等中央领导同志关于安全生产的一系列重要指示精神和国务院有关安全生产的方针、政策方面，做了大量的工作。尤其是焦作“3·29”特大火灾事故后，河南省委、省政府先后7次召开全省安全生产会议，下发25个文件，多次组织安全生产大检查，省主要领导及主管领导亲自带队检查，督促整改事故隐患。但是，仍发生了“12·25”特大火灾事故，反映出安全生产工作基础薄弱，而且仍存在一些严重问题和漏洞，教训极其深刻，值得大家反思。
（一） 一些地方政府及其有关部门不能正确处理经济发展与安全生产的关系，甚至把安全生产与经济建设割裂开来，对立起来，没有真正把安全工作摆上重要议事日程。当安全与经济效益发生矛盾时，往往以发展经济等为借口放松对重大事故隐患的整改，直至发生严重后果。一些领导习惯于一般性的号召，安全工作部署得多，切实有效的措施少，抓落实不够，安全检查流于形式，工作走过场。东都商厦的主管部门不认真履行监督管理职责，对东都商厦长期存在的问题不予重视和整改，自1998年以来，从未组织过对安全管理人员和从业人员最基本的安全教育培训。洛阳市政府和有关部门明知东都商厦存在着严重的事故隐患，但只考虑到企业的困难和经济效益而迟迟没有采取断然措施予以解决。这是重大失误工作失职。类似的问题在其他地方也不同程度地存在。因此，在推动经济和社会发展过程中，各级政府及其有关部门必须按照“三个代表”的要求，认真贯彻落实江泽民总书记对安全生产和消防工作的一系列重要指示精神和党中央、国务院的有关部署，从讲政治、保稳定、促发展的高度，以对党对人民极端负责的精神，提高对安全生产和消防工作重要性的认识，切实转变作风，把保护人民群众生命财产安全的工作摆在更重要位置，逐级落实安全生产消防安全工作责任制，真正承担起保一方平安的领导责任，一级抓一级，层层抓落实，认真、及时研究解决本地区安全生产和消防工作中存在的重大问题，坚决预防和遏制重特大恶性事故的发生。
（二） 一些企业没有按照《消防法》的要求，认真履行消防安全职责，安全管理流于形式。东都商厦长期以来安全工作管理混乱，职责不清，对消防监督部门的多次整改决定拒不执行，领导和管理人员的消防法制观念和消防安全意识也极为淡薄。鉴此，要进一步完善有关法规，加强执法监督，督促机关、团体、企业、事业单位必须按照《消防法》的规定，认真履行消防安全职责，落实单位消防安全责任制和岗位责任制以及单位内部的防火检查、防火巡查制度；落实用火、用电、用气、用油安全管理制度，杜绝违章违法行为；落实对职工的消防安全培训，提高自防自救能力；落实到各类建筑消防设施的日常检查和维护保养制度。只有各部门、各单位都认真执行有关法律、法规和规章制度，才能从根本上预防和控制火灾事故的发生。
（三） 改革开放和经济发展过程中，经济成分、经济利益、劳动用工形式和生活方式的多样化，给安全管理带来新的问题。目前，无主管部门的企业逐年增多，行业管理职能逐渐弱化，一些企业由于经营不景气，采用租赁、承包、合作经营等多种经营方式，个体、私营企业、家庭作坊式企业以及个人租包的公共娱乐场所大量涌现。而新的安全管理机制尚未建立起来，以租代管、以包代管的问题长期得不到解决，安全管理工作混乱。有些监督管理部门的工作也明显不适应新的情况，相应的法规不健全，监督管理人员习惯于计划经济时期的管理方式，存在重审批、收费、轻监督、管理的现象，给违法经营者以可乘之机。对此，各级政府和有关主管部门要认真研究新形势下安全监督管理工作面临的新情况、新问题，适应社会主义市场经济发展的需要，探索有效的监管方法，建立以企业为主体，政府及有关部门实施监督的覆盖全社会的安全生产监督管理体系。特别是对安全生产负有监督管理职能的各有关部门，要认真总结经验教训，完善安全管理法规和制度，加强规范化管理，加强协调配合，加大综合治理的力度。
（四） 职工群众消防法制意识淡薄，缺乏消防安全知识和自防自救能力。“12·25”事故中，东都分店非法施工，使用无电焊资质人员；施焊人员未采取任何防护措施进行电焊作业，引发火灾后在扑救无效的情况下，未报警就逃离现场。在场的人员包括东都商厦的负责人既不报警，又不通知楼内其他人员撤离，更没有人组织逃生，致使被困在四层娱乐城的人员来不及逃生，造成大量人员死亡。众多进出东都娱乐城的人员也没有任何警觉，发生事故后，又普遍缺乏逃生常识。因此，普及全民的消防法制和消防安全常识，提高职工队伍的消防安全意识和技能，是预防和减少火灾事故发生的有效措施。要充分利用各种新闻媒介和宣传手段，向社会广泛宣传消防法律法规和防火、灭火及逃生自救知识。同时要大力加强对企事业单位法人、专兼职防火人员、易燃易爆等特定岗位工种人员的消防安全培训，增强自防自救能力。
（五） 政府有关部门执法不严，监督不力。东都娱乐城1997年就没有经过工商部门的年检，已经属于非法经营；火灾隐患长期存在，消防通道不畅显而易见，也没有一个部门依法对其采取坚决的整改措施。特别是江泽民总书记等中央领导同志多次批示，国务院连续2次召开安全生产会议，对安全检查工作进行部署，对娱乐所开展专项治理的3个多月时间里，仍然没有对东都娱乐城非法经营问题做出严肃处理。因此，要实行严格的责任制，彻底改变层层审批、层层不把关、层层不负责的状况，切实实行谁主管、谁审批、谁负责，以确保审查到位、管理到位、责任到人；要加强内部监督机制的建设和监督管理部门之间的互相配合，严格把关；要加强对行政执法人员的教育培训，增强法制观念，提高执法素质，严格执法，不徇私情，切实履行好法律赋予的职责。