“违章”之说,引起上诉
2002年10月11日早晨,怀化市一家针织印染厂漂染车间的仓库突然着火,着火时从里面跑出两个人来,紧接着就是一连串的爆炸。人们还来不及施展扑救,仓库就已成了一堆发臭难闻的废墟,价值数十万元的化工原料付之一炬。
从仓库里跑出的两个人,一个是保管员吴某,另一个是档车工陆某。他们共同向领导和公众叙述了事故的发生经过——
早晨一上班,保管员吴某为了给档车工陆某发放亚氯酸钠,二人一起来到漂染车间隔壁一间仓库。他们一打开库门,就“强烈感到浓浓的刺鼻闷脑气味,熏得眼睛都难睁开。”(工人的原话)。他们都知道这是仓内化工原料散发的气味,而且早已习惯;只是今天的气味比往常更浓一些,令人格外难受,因此他们想尽快搞完离开这里。
铁桶内的亚氯酸钠已结块,吴就用一根长铁管去捣碎。已捣了两回,原料仍不够称量。又捣第三回,谁知这一次刚将铁管伸进去,桶里就闪火星,接着一股火焰喷出桶口,迅速扩散。吴和陆转身刚跑出库房,爆炸猛烈发生了,而且接二连三。
之后,工厂的事故报告,上级主管部门的通报,当地的新闻媒体的报道,消防部门的调查结论,都说着同一句话:“由于工人违章作业,用长铁管敲击危险化学品,引起爆炸......”
法院一审依据刑法第一百三十四条:“工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工,由于不服管理、违反规章制度,或者强令工人违章冒险作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。”宣判吴某二年有期徒刑。
吴某对有关部门认定的事故经过没有异义,唯独对“违章作业”这4个字,怎么也想不通。“用长铁管捣碎结块的亚氯酸钠并非是一朝一夕的做法,而是多年的一贯做法,过去,没出这事之前,工厂领导、技术干部人人看到,个个知晓,从没有人制止过,或提出其他的办法。怎么一出事,就成违章了?违背了哪一章哪一款呢?你总得拿出个章程”
尽管工厂方面在法庭上出示了一纸“关于亚氯酸钠不准用铁器敲击”的规定。但吴却坚持说,那是工厂在这次出事之后临时搞的,出事之前他从来没见过那“玩意儿”。
吴某依法向法院提出上诉。
“亚氯酸钠结块究竟可不可以用铁器敲碎,成为本案的一个关键问题。”
于是应有关部门的邀请,笔者和有关专家一起参加了事故原因的再调查。
调查,从模拟试验开始
我们调查的第一步,首先从亚氯酸钠引燃引爆试验开始。2002年10月28日上午,在工厂一块空坪中央的水泥台上摆放着一小堆(0.5公斤)白色粉末亚氯酸钠。它与事故中的亚氯酸钠一样,是同一个厂生产的,也是同一批购进的产品。试验者用烧红的长铁丝,朝着粉末插去。开始动作很慢,小心翼翼。几番下来,不见动静。于是铁丝越烧越红,穿扦又猛又快,还是毫无反应。后来干脆燃起一把明火,向它投去,也没点燃。走近仔细看,才发现仅有少量的熔化,放出些气体。
然后,我们又用各种铁器以各种方式敲击样品,它依然没有任何动静。
“亚氯酸钠并不燃,也不爆”。旁观的不少人惊讶了,就连两名现场证人也急着一再申明,他们前面讲的事故经过,完全是真实的。
那么这“亚氯酸钠”是什么东西呢?
《化学危险品实用手册》(化学工业出版社,1992年出版)第521页是这样记载的:“亚氯酸钠(NaCIO2),强氧化剂。按照危险化学品分类,GB5.1类51046,属二级无机氧化剂。白色晶体或结晶粉末,稍具吸湿性。纯的亚氯酸钠比较稳定……在摄氏175度受热分解放出氧。”很显然,它完全符合我们现场实验情况。
什么又叫“强氧化剂”呢?在这本书中做了如下说明:“氧化剂系指处于高氧化态,具有易分解放出氧(氯、氟等)和热量的无机氧化剂,包括含有过氧基的无机物。这类物品本身不一定可燃,但可以导致可燃物燃烧。与松软的粉末状可燃物能组成爆炸性混合物,对热、震动或摩擦较敏感。有些氧化剂与易燃物、有机物、还原剂等接触,即能分解引起燃烧和爆炸。”
我们再看亚氯酸钠的危险特性:“在与有机物混合,受摩擦、冲击时即发生爆炸。与木屑、棉花或稻草接触会燃烧;与硫磺混合也要爆炸……”
为此,我们把调查的焦点聚集在出事前的仓库情况。
仓库,犹如一个化学地雷阵
根据有关方面和当事人共同回忆,通过现场测绘,我们得到了这么二幅图画:
出事的仓库,是车间屋檐下的一个窄长的简易棚。上面盖着石棉瓦,四周是砖墙,就只有一个门,没有窗户;里面刚好一个人高,中间横着一条水沟。
一进门,左侧是两吨多的甲酸,右侧是120个用完甲酸后的空桶,大都没有盖或没盖好。
这甲酸又是什么呢?
甲酸,别名“蚁酸”,是一种无色的挥发性液体,具有刺鼻的恶臭。危险化学品分类为GB8.1类81101。一级有机酸性腐蚀物品。它的危险特性:可燃,爆炸极限范围在18%-57%。遇硫酸、氧化剂能激烈反应。
与甲酸相距2.5米宽的是5吨的亚氯酸钠。前面说过,它是强氧化剂,虽然本身不燃,却能使通常情况下难燃的物质变得易燃,原来易燃的物质变成更易燃,甚至于爆炸。与有机物混合,摩擦、冲击都能爆炸。
也就是说,在通常情况下,甲酸蒸气浓度爆炸极限下限必须达到18%以上。而在氧化剂作用下,它的蒸气爆炸下限浓度可以大大低于18%,甚至可能在9%以下。
因此在任何一本化学品储存、使用书上,都有这样的警句:“严禁氧化剂与可燃物质共储混放。”
《常用化学危险品贮存通则(GB 15603-1995 )》第6.7条规定:易燃液体、遇湿易燃物品、易燃固体不得与氧化剂混合贮存,具有还原性氧化剂应单独存放。第5.4.1条款:贮存化学危险品的建筑必须安装通风设备,并注意设备的防护措施。第6.3条规定:遇火、遇热、遇潮能引起燃烧、爆炸或发生化学反应,产生有毒气体的化学危险品不得在露天或在潮湿、积水的建筑物中贮存。
然而就在这2.5米宽,14米长,阴暗潮湿,又不通风的仓库,塞进了18种化学原料,总重10吨以上,还有两百个空桶和其他杂物。
值得一提的是,在棚内右侧后头,是十几种化学品的混放区。那里有比汽油更易燃的甲醛等,也还有更强烈的氧化剂重铬酸钠等。可以这么说,在这不通风的库内,随着时间的推移,既使不要外来力,也能自动引爆。
这乱塞一气的仓库,比较一个精心设计的化学地雷阵,也不逊色。
措施,竟如此短命
在发生事故的半年之前,2002年3月14日。该厂另一位仓库保管员在称量亚氯酸钠时,由于磅秤上残留有硫化碱(一种易燃固体),相互一接触,立即着火,烧掉了十几公斤亚氯酸钠。
这曾引起工厂的高度重视,为亚氯酸钠修建专库,并订立了仓库保管制度。尽管如此,他们并没有完全读懂这个红色的警告,忽视了它更重要的另一面,即应加强对可燃液体(甲酸、甲醛等)、易燃固体(硫化碱、石蜡等)的安全储存,应把它们分别放到通风、干燥的场所,严禁与氧化剂接触,或同库存放……
于是这就给后面的更大事故的发生,留下了隐患。
令人惊讶的是,那个原本就很不够完整的措施,也只有一个月多一点的“寿命”。4月下旬,工厂头儿购的新车没地方摆放,竟看中了新建亚氯酸钠专库。头儿又决定把亚氯酸钠搬出专库,挤进这已经很危险的仓库。这一举措,不仅大大催化事故的发生,而且成倍扩大了事故损失。
答案,应该清楚了
吴某在法庭上反复讲到他心中的一个不解之谜。“我头两回捅击亚氯酸钠结块,用劲都很大,它不起火。而第三回才开始捅,我根本没来得及用劲,铁管刚放入,它竟起火了。真不知道是为什么?”。
其实这个问题很简单。甲酸蒸气是逐渐进入桶内的。第一、二回捅击时,桶内的甲酸蒸气浓度较低,尚未达到爆炸极限。当第三回捅料时,桶内甲酸蒸气浓度已达到其爆炸极限,在亚氯酸钠的氧化作用下,起火爆炸,完全是在情理之中。
据说事故之后,有过这么一段趣味问答。
问:“仓库着火,你们跑出来做什么?”
答:“到外面取灭火器。”
问:“灭火器怎么会放到外面?”
答:“如果不在外面,那你今天就没问的了。”
问:“为什么?”
答:“我们已不在人间了,你问谁去。”
是呵,靠两双手,两支灭火器,说什么也对付不下整个空间已形成的爆炸性混合气体,甚至还会搭上两条性命。
同样,假如工人不用铁管捅击,那么他的其他正常工作行为,如物品摩擦、碰撞,静电火花都有可能引起同样的爆炸。看来,这一灾难在这个特殊的仓库发生是不可避免的。
导致这次事故的主要原因,是把强氧化剂与可燃液体等混合储存。工厂的化学品管理制度,在化学品分类保管上,特别是对可燃物质管理没有明确,违反了《常用化学危险品贮存通则》。
在本案二审中,法院采纳了我们的技术鉴定,工人被“无罪释放”。
安全,必须向科盲宣战
有人把这次事故,说成是1993年深圳“8·5”大火的异地“重演”。有点道理。
我们不妨重温一下《深圳市清水河化学危险品仓库“8·5”特大爆炸火灾事故调查报告》中有关事故原因分析结论的一段话——
……公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为:事故当天4号仓内无叉车作业;库区禁烟禁火严格;仓内通风尚好;仓内除防爆灯外无其它电气设施,防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线,调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小,而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大,理由如下:
1.经反复查证,列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内,此外仓内还有数千箱火柴,为火灾爆炸提供了物质条件。
2.仓中货物堆放密集,周转频繁。事故前,4号仓内已无空位,把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。
8月5日上午,从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵(余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走;8月5日中午12时又加班装运硝酸钾,尚未装完就发生了事故,装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中,多人爬上货堆搬运清点,也曾发生坠袋、翻袋现象,难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。
3.4号仓内多处存放袋装硫化碱,有的码在氧化剂旁边。
4.文献专著记载工业硫化碱是九水硫化钠,熔点50℃,易潮解,易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。
北京理工大学实验结果证明,过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应,放热,产生硫化氢,同时生成深褐色粘稠液体;差热实验出现陡峭放热峰。
以上分析说明:4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触,发生激烈氧化还原反应,形成热积累,导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。
这报告写得好,摆事实,讲道理,有根有据的。应该是今天危化品管理人员的一份最好的学习资料。
随着科学技术进步和发展,各式各样的化学品,走进了工厂、社交场所和家庭。然而,“安全的化学品是没有的,只有制造、处理和使用化学品的安全方式。”
我们很多人不理解它的“安全方式”,于是,打火机用的丁烷气瓶,放进了家用电冰箱,引起爆炸和伤亡;也有把电石和氧气瓶混着放,造成火灾;也有的出了事,还找错原因,不仅不能吸取教训,还误判错判,造成冤案……
大力宣传科普知识,向“科盲”宣战,是安全管理的当务之急。特别是从事领导工作和搞安全管理的人员,千万不能不懂装懂。笔者曾听到过工厂同志的批评:“咱们工人不懂,是瞎干;你们不懂,没出事就瞎查;出了事,原因又瞎找;受处分的,跟着瞎挨。结果是,事故也就瞎来,一个又一个,而且一个比一个大。”
专栏作家简介:
赵铸新 就职于湖南省怀化市化工行业管理处,曾任安全科科长、科技科科长、行业办副主任、市政协常委等职。1991年12月11日到发生爆炸事故的黔城双氧水厂调查,推翻了原调查组关于“超压爆炸”的结论,找出了这次事故的真正原因;据此撰写的报道,获得全国首届安全生产征文一等奖。多年来,在全国报刊发表有关安全的论文、报道、新闻照片有600多篇,先后获得过首都产业报协新闻照片二等奖、中国化工报新闻一等奖、湖南省新闻监督奖等;11次被评为湖南省化工系统安全管理先进个人。
联系人:赵铸新
地 址:湖南省怀化市板桥巷1号市化工局院内 单 位:怀化市化工管理处
邮 编:418000 电 话:0745- 6982652 电子邮箱:zzx4827180789@sina.com