二、调查组成员的组成
事故调查组由安全生产监督管理部门、公安部门、行政监察部门、其他有关部门、工会组织的人员和有关专家组成。
事故有关责任人员中的国家公务人员涉嫌犯罪的,应当邀请人民检察机关的人员参加事故调查组。
事故涉及其他地区、有关部门或者军方的,还应当邀请所涉及地区、有关部门或者军方的有关人员参加事故调查组。
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。
三、事故调查组的职责
1•查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况;
2.查明事故原因和性质;
3•确定事故责任,提出对事故责任者的处理建议;
4.提出防止事故发生的措施建议;
5.提出事故调查报告。
四、事故调查的取证
事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节,这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定,主要有以下几个方面。
(一)现场处理
1.事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
3.为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
(二)物证搜集
1.现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物等。
2.在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
3.所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
4.对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
(三)事故事实材料的搜集
1.与事故鉴别、记录有关的材料
(1)发生事故的单位、地点、时间;
(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
(3)受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况;
(4)出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);
(5)受害人和肇事者过去的事故记录。
2.事故发生的有关事实
(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
(2)使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
(4)关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
(5)个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围;
(6)出事前受害人或肇事者的健康状况;
(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。
(四)证人材料搜集
事故发生后,要尽快找被调查者搜集材料,对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
(五)现场摄影及绘图
1.显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.可能被清除或被践踏的痕迹,如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
3.事故现场全貌。
4.利用摄影或录像,提供较完善的信息内容。
5.必要时,绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
五、事故调查报告的内容
事故调查组在最终完成事故调查时,应当形成完整的事故调查报告,主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论,以及结论和建议部分。
通常事故调查报告中应当包括以下主要内容。
(一)背景信息
1.事故单位的基本情况。
2.事故发生的时间和地点。
3.事故涉及至0的人员及其他情况。
4.职工伤亡事故登记表。
5.操作人员及证人。
6.事故应急救援情况。
(二)事故描述
1.事故发生的顺序。
2.破坏的程度。
3.人员伤亡及经济损失情况。
4.事故的类型。
5.事故的性质。
6.承载物或能量。
(三)事故原因
1.直接原因。
2.间接原因。
(四)事故教训及预防同类事故重复发生的建议
(五)对事故责任人的处理建议
(六)事故调查组的成员名单
(七)其他需要说明的事项
六、事故调查的主要工作方法
一般根据事故情况可设立事故调查领导小组,分设事故抢救组(或称指挥部)、综合组、技术分析组、管理调查组、善后处理组等。
(一)事故抢救组(或称指挥部)
主要负责事故紧急抢险和救援工作,遏制事故蔓延,防止事故扩大,减轻事故灾害,迅速救助伤员。
(二)综合组
主要负责信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道汇总材料、写出事故调查报告。
(三)技术分析组
收集现场资料、物证,对事故现场技术状况分析,为事故抢救组提供决策支持,并对事故的技术原因进行分析,写出技术调查报告。
(四)管理调查组
主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题,并负责提出对责任人的处理建议,写出管理组调查报告。
(五)善后处理组
负责遇难家属接待和安抚工作,工作原则是“统一政策,分散安排,分块负责,热情接待,耐心工作”。
这里工作难度最大的是技术分析组和管理调查组。技术分析组的工作涉及到对事故的分析是否准确,能够经得起历史考验的问题。在对一些复杂事故的分析中,特别是在争议比较大的情况下,可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题,直接涉及到有关责任人员的处理,并往往影响事故结案的时间。
在开展事故调查工作中,关键是要重证据,重第一手材料,《企业职工伤亡事故调查分析规则》对此作出了专门规定。因此,调查组开展工作时,应首先要查看事故现场,封存有关技术档案和记录,找当事人谈话做好笔录,根据需要复印有关材料,针对不同情况,对照有关法律法规,查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题,举一反三,反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题,弥补缺陷,调整和完善国家有关法律法规,改进工作方法,强化监督管理,杜绝同类事故的发生。
如何衡量事故调查组的工作,关键是看调查报告的质量,即事故原因分析的是否准确,责任人的处理是否适当,事故教训总结是否到位,防范措施是否有针对性,真正起到“四不放过”的作用。
七、事故调查常用的技术方法
事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。故障树分析方法、故障类型和影响分析方法第四章第四节已经介绍过,这里只介绍变更分析方法。
从变更分析方法的名字就可以看出,该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查,查找原因,调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析,以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤:
1.确定问题,即发生了什么。
2.相关标准、规范的确立。
3.辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述,即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
4.影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
5.辨明变更的特点、特征及具体情况。
6.对发生变更的可能原因作一详细的列表。
7.从中选择最可能的变更原因。
8.找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
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