急性职业性损害中毒事故的应急救援

　　急性职业性损害中毒事故应急救援是指各种原因，不同有毒有害物质造成众多人员突发急性中毒及其他较大社会危害时，为及时控制危害源，抢救受害人员，指导群众防护和组织撤离，消除危害后果等而组织的救援活动。

　　急性职业性损害中毒事故的应急救援主要是现场急救，因为急性中毒常发生在意外的突发性事故中，常为群体发病，故现场的及时、准确抢救处理受害者，对其健康及疾病转归起着关键性的作用。在抢救过程中，时间就是生命，须争分夺秒地果断处理，如接触毒物工人的自救互救(包括安全脱离现场)、该厂矿医师及卫生员的现场抢救、报警、堵源、消除化学物质危害源、防止毒物扩散和对人体的继续作用是基本措施；另一方面则是医学救援，采取正确、迅速的急救措施去处理各类中毒者。但正确的处理来源于正确的诊断，正确的诊断来源于生产现场的实践，各种毒物有不同的理化特性和毒性，对人体可累及不同的靶器官而出现不同的临床表现。只有熟悉和掌握各种化学毒物的特性和毒性，才能有的放矢进行有效的现场急救和处理。
　　
　　一、急性化学物中毒事故的危害及救援特点

　　化学事故是灾难医学的重要内容。50年代以来，各发达国家不断发展化学工业，化学事故也与日俱增。我国目前生产的化学物多达3.7万种以上，每年约有上千个新品种投放市场，在化学品生产、运输和使用过程中，急性化学物中毒事故屡有发生。

　　国外记载最早的化学灾害性事故是在1917年法国货船“蒙特布兰克”号驶入加拿大哈利法克斯港，船上满载战场急需的TNT、苦味酸、火胶棉及苯，该船在港口与比利时“伊莫”船相撞，随后发生强烈爆炸，死亡人数2000名以上，市内一所学校的550名儿童中，仅有7名幸存者。约有25000人无家可归，市中心方圆4公里被夷为平地。1984年美国在印度博帕尔联合碳化厂生产农药西维因发生异氰酸甲酯泄漏事故，使20余万人受害，2500人丧生。目前估计留有后遗症人数达4.5万人，有60万人要求赔偿，成为震惊的国际性灾难事故。1994年东京地铁沙林毒气事件，死亡10人，昏迷75人，5000人接受治疗。我国1979年温州化工厂液氯钢瓶内残存液体石蜡，致在灌装液氯时发生爆炸，泄漏氯10.2吨，1208人接受治疗，中毒者达779人，死者达59人。1987年安徽毫州化肥厂在运输途中发生液氨槽车爆裂。泄漏氨6吨，87人接受治疗，56人中毒，10人死亡。1993年深圳贮运仓库的危险品硝酸铵爆炸起火，燃烧爆炸达16小时之久，造成3栋仓库炸毁，12栋局部燃烧，市内局部停电、停水，停产，直接经济损失2.4亿元，受伤141人，死亡15人。据报告统计我国急性中毒年均发生2000例，死亡1331例。经核实，漏报率74.3%，由此估计年均急性中毒人数达万人，农药中毒约10万人次。

　　急性化学物中毒事故系一突发性的意外事故，其应急救援具有以下特点：

　　1.突发性  累及人数多、病情重，同时危及范围大，因此需要提供最快速、最有效的医疗急救服务。

　　2.复杂性  引起化学事故的化学品种类繁多，不同化学物所致机体损害的靶器官不同，有时急性中毒化学事故是由多种化学品混合作用的结果，临床上可显多器官受损。此外，毒物往往通过多种途径侵入人体，使受害者病情错综复杂，有的中毒病员并发化学性灼伤。

　　3.紧迫性  事故发生时，有大批病员同时到达，因此要有训练有素与经验丰富的医务人员根据病情及时做好分类工作，以保证重点、兼顾一般。

　　4.接触者病情轻重与接触途径、接触时间、接触量及个体易感性有关。儿童、老年人、孕妇及体弱多病者较为敏感，在救援中他们应受到重点保护。

　　5.对某些可能出现迟发症状的化学物接触者，早期虽无明显症状与体征，仍需要安静休息、观察1～2天。如有机锡、溴甲烷、光气、氮氧化合物、有机氟裂解气及残液气等。

　　6.造成急性化学物中毒事故常见的毒物有：①刺激性气体，如氯气、氨气、光气、氮氧化合物、硫酸二甲酯、二氧化硫；②窒息性气体，如一氧化碳、硫化氢、氰化物；③易于经皮肤吸收的毒物，如有机磷酸酯、苯胺等。急性中毒事故多发生于化工、煤炭、轻工、冶金及乡镇工业等部门，不仅多发生于毒物生产车间，也常见于运输、储存和使用化学晶等部门。应针对上述情况，做好相应的预防和救援措施。

　　7.急性化学物中毒事故常影响厂区或事故发生区周围环境和居民的身体健康。

　　二、化学中毒事故医疗急救管理措施

　　发达国家对急性中毒有较好的防治组织体系。1953年美国芝加哥首先建立了中毒控制中心(poison control center，PCC)，目前美国有100多个PCC，法国7个，德国16个，伊朗、伊拉克、巴基斯坦、越南、肯尼亚、科威特等发展中国家也设有PCC。PCC任务是，对中毒患者承担诊断、抢救、毒物分析(包括血、尿、呕吐物)，协助明确中毒原因以及应用中毒信息库进行24小时咨询服务。

　　我国化工部早于1990年在上海建立微机毒物信息库，1994年成立南方化工急性中毒应急救援中心，并在北方陆续建立化工急救中心，建立健全急性中毒救援网络和应急指挥系统。我国卫生部卫生监督司下达了“急性中毒医疗卫生应急救援方案”研究课题，探讨和提出了适合我国国情的中毒救援组织，并成立了在中国疾病预防控制中心领导下的国家级职业卫生与中毒控制所，也是全国职业卫生与中毒控制业务技术指导中心。各省(直辖市)根据条件也建立了区域性中毒控制中心。中心挂靠在职业病防治院(所)或设有职业病科的综合医院。县及厂矿成立基层救援小组，挂靠在县级医院或厂矿职工医院，由从事多年临床实践经验的医师及防疫人员组成，一旦发生化学中毒事故，上述组织即可展开应急救援活动，组织专家及有关专业人员做好现场早期监测、早期诊断及现场抢救治疗等任务，使大批中毒患者得到及时、正确的处理，最大限度地减少事故造成的伤亡人数，减少后遗症，对稳定社会秩序起到了良好的作用。

　　三、急性化学物中毒事故的预防措施

　　化学物中毒常发生在意外事故中，也有因企业或车间生产、安全管理不善，违章操作或缺乏健康教育以及没有上岗前培训合格证，对毒物理化特性一无所知而导致工作失误发生中毒事故。可见，急性化学中毒事故是可以预防和避免的。为此，各地区及厂矿企业必须结合本地区实际情况，作好组织、技术、药品等方面的准备，制订化学中毒事故的救援预案，是一项很重要的预防措施。

　　1.对本地区的毒物进行调研，做到对各厂矿企业的化学毒物情况“心中有数”，建立毒物周知卡或毒物周知册。

　　2.对本地区厂矿卫生保健医务人员、安全干部定期培训，讲授有关毒物的基础知识，例如急性中毒的主要表现、中毒患者安全脱离现场的方法、现场第一步抢救措施，如人工呼吸，冲洗眼球和皮肤方法，预防性的解毒药物应用，如氢氟酸灼伤静注葡萄糖酸钙；窒息性气体中毒吸氧等。

　　3.建立上岗培训制度，对接触毒物的工人必须进行上岗培训，通过安全考试合格后，发给上岗合格证，严格遵守安全操作规程。

　　4.定期组织健康教育，对接触毒物的工人及有关领导每年反复进行健康教育，使他们了解毒气发生的情况，如金属残渣遇酸遇水后可溢出砷化氢而发生中毒；中毒的最初症状及中毒严重时的表现；防止或减少吸人毒物的方法，不仅要有密闭化及局部抽风的设施，还必须佩戴个人防护用具等；熟练自救互救的方法等。

　　5.配备中毒急救的器材和药物。

　　综上所述，化学物中毒事故的医学救援，应做好“三要四防”，即①一要做好现场处理，人的自救互救及堵源断毒；②二要做好诊断和鉴别诊断；③三要做好预防性治疗。“四防”是：①一防病情加重；②二防治疗矛盾；③三防医源性病变；④四防后遗症。职业医学的急救目的不仅是抢救病人生命，还要使中毒者恢复劳动力。一旦发生化学物中毒事故，尽快制订切实可行的抢救治疗方案，如一时弄不清何种毒物，应根据临床表现对症处理。在抢救病员过程中，要防止轻院外现场处理、轻现场调查、轻护理等现象，要做好生物学检测和环境监测。对所有接触毒物人员，均要进行造册登记，既不遗漏中毒病人，也不误诊无病的人员。患者病愈出院，应进行劳动力鉴定，做好医学随访，及时总结经验和教训。若患者不幸死亡，应争取尸检，以提高诊治和急救水平。总之，应急救援是一项很复杂的系统工程，在实施的过程中，要结合中毒事故不断变化的动态过程，采取相应对策。