职业性损害的预防

　　一、三级预防原则

　　职业性损害的预防应遵循医学的三级预防原则。

　　1.第一级预防(primary prevention)  即从根本上消除或最大可能地减少对职业有害因素的接触。例如改革工艺；改进生产过程；制订职业接触限值，使工作环境或生产过程达到安全卫生标准要求；为人群中的易感者制订职业禁忌证等。

　　2.第二级预防(secondary prevention)  当第一级预防未能完全达到要求，职业有害因素开始危害劳动者健康时，应尽早发现，采取补救措施。它的主要任务是早期检测，及时处理，防止职业性损害的进一步发展。

　　3.第三级预防(tertiary prevention)  指对已发展成职业性损害的患者，作出正确诊断，及时处理，包括脱离接触，实施治疗，预防并发症，促进康复等。

　　职业性损害和其它疾病一样，除与直接病因有关外，还受到相关潜在因素的影响。个体的健康状况、生活方式、遗传特征等，都可能成为附加的危险因素。例如，高血脂个体增加对二硫化碳诱发心血管损害的易感性；吸烟者极大地提高石棉接触诱发肺癌的危险性等。因此，除三级预防原则外，又有了旨在控制相关危险因素的“初始级预防”(primordial prevention)，为综合干预措施提供了策略依据。

　　二、职业人群的健康监护

　　健康监护（health surveillance）实际上是应用现场流行病学方法,通过各种检查和分析，评价职业有害因素对接触者健康的影响及其程度，掌握职业人群健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止职业性损害的发生和发展。

　　传统的职业健康监护是指医学监护。它以筛检为主要手段，包括检出新病例、鉴定疾病和限制接触等。从开始接触到出现临床患者的所谓潜隐期内开展医学监护，具有阻断疾病发生发展的作用。1980年美国CDC，NIOSH，OSHA专家讨论会认为健康监护是对接触工人定期的医学检查，以保护健康和预防与职业有关的疾病。随着现代职业卫生的发展，提出了分级预防的观点，认为首先应采用工程控制技术，减少人与职业有害因素的接触，为第一道防线。第二道防线是进行空气毒物浓度监测和(或)生物监测，降低接触水平以保证工作场所的安全性。而将传统的医学监护作为第三道防线。职业卫生管理的重点不应局限于医学监护，应该加强医学监护之前的预防工作，特别是监测。监护的目的不是鉴定疾病和发现病人，而是预测和防止疾病的发生。为了获得足够的早期医学信息，医学监护必须与职业卫生监测结合进行，即把医学监护与接触控制结合起来，从而提出了现场流行病学的健康监护新概念。按照WHO的定义，监护是一个疾病动力学过程(包括病原、传播机制和传播发生条件等)的流行病学研究。它是一种系统地、连续地、有规则地观察某种疾病的发生发展情况和预防措施的方法，其主要目的是为确定疾病的分布和变化趋势，评价防治效果，以便深入调查研究和实施控制措施。

　　职业健康监护的基本和原始想法也是一种疾病监测，即职业性损害的监测。它的基本手段是通过对职业人群中各个体的医学筛检，检出职业性损害病人，以了解其发生条件和分布状况。职业人群超限接触有害因素后职业性损害的发生和分布同样具有流行病学的性质。早期检出的病人往往属于该人群中的易感个体，如不及时控制接触，必将造成更多人的发病。从这个意义上讲，职业性损害监测和传染病监测相似，检出病人不仅达到早期诊断治疗病人，而且起到报警作用，有助于职业性损害的防治。但职业性损害与传染病的最大不同是其病人与致病因子的分离性，即病因是某种外在的职业有害因素，因此，检出职业性损害病人不能达到控制病因和控制疾病的目的。为了构成完整的监测系统，达到职业健康监护的目的，有必要对职业有害因素接触实行控制，在监护中增加接触监测的内容，即健康监护必须包括对职业有害因素接触的监测和对职业性损害的监测两个方面。前者对于后者不仅是一种必要的补充，而且从预防的意义上说更为重要。事实上目前在一些发达国家随着职业性损害发病率下降到一个很低的水平，以筛检为主要手段的职业性损害监测往往无所发现，而职业有害因素接触监测则越来越显示出重要性。 

　　由国际职业卫生协会(1COH)、WHO和国际农药安全中心(1CPS)支持出版的《农药工人健康监护手册》(1994)对于健康监护提出了新的见解，认为健康监护由定期的职工健康评定所构成，应包括医学监护(体格检查和其它医学检查)和生物监测两个部分。医学检查和生物监测的内容和频度应由主管职业卫生的医生参考危险度评定的结果，特别是有害因素及其接触特征来确定，而定期检查的频度则应以对健康危险性的大小为基础并根据健康损害效应的自然过程来确定。从而把健康监护完全纳入危险度管理的大框架中，开辟了职业卫生的新工作方法。

　　职业性损害预防是保护劳动者免受工作环境中的职业危害，促进职工的健康。健康危险度管理(health risk management)是其中的核心，它是一个连续的分步骤进行的过程。基本步骤包括危害鉴定、剂量—反应(效应)评价、接触评定、危险度特征描述、健康监护、记录保存和控制措施等。其前四个步骤构成危险度评价。危险度管理是指当危险度评价表明某些环境有害因素的危险度过高，并被健康监护所证实时，对这些因素采取管理、决策和有效控制措施的整个过程。其目标是降低危险度至无意义的程度，使职工健康不受影响。其中，危害鉴定是对环境中有害因素的有害影响和特定职业人群接触状况的认定。主要做法是审阅现有毒理学和流行病学有关资料，进行危险度定性评价。剂量—反应(效应)评价是定量分析某一有害因素在不同接触水平所致效应的强度和频度，以确定接触一反应关系，显示接触该因素后产生健康影响的概率和性质。其中反应是指接触某定量有害因素所致特定强度效应在接触群体中所占百分率，它提供最大可接受水平的依据。接触评定(exposure assessment)包括接触状况的定性和定量评价，不但对，而且也对群体评定其接触量。危险度评价的开始阶段是通过收集被鉴定有害因素的信息个体以及职工实际接触和健康状态的信息来进行的。当健康监护有关医学检查和生物监测的结果产生之后，应重复进行危险度评价，把健康监护的结果放入一起考虑，以获得更准确的实际危险度。

　　危险度特征描述是危险度评价的结果，又称危险度特点评定。目的是获得接触人群对有害因素毒作用可能出现的反应率(预期概率)。它以有害影响的严重性及其概率为基础估测人群健康危险度的大小，并确定被估测的危险度是否可以接受。假如结论是危险度不能接受，那么就必须改进或增加控制接触的措施；假如结论是危险度可忽略(即低至能接受的水平)，就不必增加控制措施。这些结论将随着定期健康监护而改变。因此，危险度评价是危险度管理的首要部分，它负责发现目标；而健康监护则是危险度管理的中心内容，它负责跟踪并确定目标，然后采取行动。换言之，危险度管理是对危险度评价和健康监护结果进行实际应用的控制过程。

　　健康监护应区别于一般的医学监护，要求将健康监护纳入危险度管理过程中并结合为一个完整的系统。否则健康监护就是孤立的、低效能的。为此，强调了群体评价的重要性，群体工人的常规检查结果的评价可揭示一种对于个体来说并非显见的倾向。另—方面，群体评价显示无异常说明群体健康状况良好，并证明已采取的控制接触措施是足够有效的。因此，健康监护也用来检查危险度评价是否适当。假如结论是危险度可忽略或可接受，在医学检查中就不会发现任何健康损害效应，同时生物监测应该指示非常低的接触。如果是这样，则危险度评价是适当的，且健康监护的频度可以减少。医生们通常习惯于把注重力放在诊断和治疗疾病上，但在职业卫生中，健康监护的根本目标不是发现和治疗损害效应，而是证实损害效应是否已经消除，并进而促进健康。

　　健康监护一般可划分为三种目的不同的医学检查，即就业前或上岗前医学检查、定期医学检查和病后复工时的医学检查。OSHA认为健康监护是为了检出可能与工作有关疾病和损伤之目的而对雇员进行的体格检查和医学检验。

　　生物监测是通过测定生物材料中化学毒物及其代谢产物的含量，或接触毒物后引起的机体无损性生物效应，来评价机体内部接触化学毒物的剂量和健康危害程度。因此，生物监测属于接触评定的范畴，它比劳动环境监测能更准确地获得机体内部剂量，而要明确判断机体的实际健康状态必须依靠医学检查。个体接触评定事实上需要从生物监测、个体外剂量监测和区域监测在内的三类接触监测获得较全面的接触水平的数据。其中，区域监测必须按照规定的程序进行，以便能推算出作业区人员的接触量。

　　记录保存系统的基本任务是以适当的硬件和软件来记录由职业卫生工作所产生的数据(重点是基础接触和健康状态的数据)。记录应完整保存至少30年。该系统应符合接触监测和疾病监测对记录和评价的要求，应能以群组为基础观察健康变化趋势；应有助于进行流行病学定量研究；应符合法律上的需要，一旦发生赔偿事件能提供有关职工和公司工厂方面的相关资料。该系统还应记录健康监护、接触评定和危险度评价活动所产生的信息。从而构成完整的职业卫生信息档案。

　　三、职业卫生工作及预防措施效果评价

　　职业卫生工作涉及职业卫生管理和卫生服务两个方面。卫生管理通常包括计划、组织、指导、资源(人力、财力、技术)分配和使用等方面工作；卫生服务内容包括服务目标、布局、服务制度、质量以及防治效果等。

　　WHO有关专家组提出“对职业卫生服务的评价应该是一个定期的活动，要集中在职业卫生和安全项目的计划和实施方面，应考虑到社会的、经济的和技术的因素”。实际上对这两方面工作的评价都需要用流行病学方法提供“需、求”信息；“需’是需要职业卫生面貌、人群健康状况的客观反映资料；“求”是从经济和价值角度出发，提出能为职业人群提供的力量；流行病学在确定“需、求”中的主要作用包括①提供职业人群的人口统计学特征及各类职业人群的健康状况信息。如伤亡事故出现率、发病率、死亡率、患病率，人群健康素质、残疾情况以及需要职业监护的对象等；②提供群体健康效应的动态变化资料。③提供影响职业人群健康的危险因素及其危险大小、人群中接触的比例造成的损失等；④提供卫生设施服务效益以及职业因素监测、人群健康监测信息或存在的其它问题等。

　　采用现场实验流行病学方法研究某项预防措施的效果。通常是对采用和未采用该预防措施的人群或对该预防措施前后的职业接触指标或疾病发生率、死亡率或卫生状况等变化通过比较来评价。由于现场实验流行病学不容易按随机化建立实验组和对照组，如评价某种保护听力设备的效果时，很难随机地把一群噪声暴露工人分为受保护和不受保护两个组。所以这类研究多采用“准实验”方法，也就是指有处理、有测定指标和实验单位，但不必用随机化建立各对比组的干预实验研究。例如比较接触X射线的医生及接触放射性涂料工人，其骨肉瘤和白血病在采用防护措施及工艺改革前后的发病情况。在实际中，这种干预实验的结果由于观察对象的稳定性、指标的特异性、混杂因子的干扰等原因不容易获得理想的解释和分析。但截至目前为止，有关预防措施的鉴定仍然基于这类实验流行病学研究。

　　确定某些正常生理值或正常允许的生物负荷量，只有利用流行病学方法对具有代表性的健康人群进行测定而后统计计算求得的；如身高、体重、血压、肺功能、以及机体内某些必需的微量元素，如镁、铁、锌等，这类正常值是维持身体正常所必需的，不正常即意味着生病。另有一些机体非必需的微量元素如铅、汞、镉等，由于环境污染致使机体内的器官组织均有一定含量，而且生物组织内的含量常随环境污染程度而异，尽管这类物质在生物组织内发现，应认为不是“正常”，但确定不同地区，不同人群，甚至不同季节这类物质在血、尿、头发内的正常允许负荷量实属临床要求，而确定方法只能采用流行病学的技术。

　　对作业人员及其接触的污染物进行流行病学研究，可为制订容许接触水平提供最有效的资料。在人类的生产活动中，不可能存在绝对安全的条件，也就是说环境中致病因素，特别是化学和物理因素，不可能达到零值。因此有必要在预防职业危害的工作中，用流行病学调查方法，了解所接触的职业因素与接触人群的关系，找出该因素对健康的影响，取得接触水平反应关系的资料。这类资料都是群体观察的资料，不是临床个别病例观察和动物实验的结果所能代替的。这类资料不仅是推论因果关系的一项重要依据，也是职业卫生工作中制订容许接触水平时必不可少的依据。目前确定一种物质的容许接触水平，WHO采取“二步法”政策；第一步，先订出一个国际上公认的以健康为目标的职业接触限值，此限值主要以科学资料为依据；第二步，各国根据自己的条件再订出一个执行的限值，提出各国的卫生标准。这是因为各个国家具有不同气候条件、民族特点、生活饮食习惯，所以必须用流行病学方法，较详细地研究患病率、疾病的严重程度与接触职业因素强度间的关系，使有可能以曲线形式确立剂量—反应关系，并由此推断出本国的容许接触水平。上述情况说明在制定或修订容许接触水平的过程中，动物实验的结果可以利用文献中已有的资料，不需要每个国家对每一种要订标准的物质重复实验研究，而流行病学调查，则必须在国内来完成，而且是不可缺少的。