怎样进行职业病诊断和鉴定？

　　哪些职业人群易患职业性肿瘤2004年4月13日，36岁的刘某开始胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血。急去中南大学湘雅医学院附二医院就诊，经一系列的检查诊断为肺癌，3个月后死亡。家属要求查清病因，建议做尸体解剖，后经尸体解剖证实，杀死刘某的杀手竟是石棉。原来刘某在某市建筑工程公司任建筑工十多年，又经常接触石棉，死因清楚，市疾病预防控制中心职业病诊断组确诊为：职业性肿瘤（石棉所致肺癌）。

　　何谓职业性肿瘤？

　　在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患某种特定的肿瘤，称为职业性肿瘤。职业性致癌因素包括化学的、物理的和生物的。但在职业性肿瘤的致癌因素中，最常见的职业性致癌因素是化学物质。那么，在职业人群中有哪些职业性肿瘤？

　　一、职业性呼吸道肿瘤：在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占很大的比例。目前我国已知对职业人群具有致呼吸道肿瘤作用的物质有：砷、石棉、煤焦油类物质、氯甲醚类、铬、放射性物质等。

　　1、砷：据对职业人群调查证明，接触无机砷化合物可引起呼吸道肿瘤，特别是肺癌。含砷有色金属冶炼，特别是铜冶炼工人因接触氧化砷，肺癌发病率比普通人群的居民显著增高。据湖南省职防部门对开采和冶炼砷的某雄黄矿调查表明，肺癌发病率高达234.2/10万，比长沙市居民高25.1倍，比雄黄矿所在县的居民高101.8倍。调查已证实，接触砷的累积剂量与呼吸道肿瘤死亡率有明确的接触水平——反应关系。

　　2、石棉：石棉是国际公认的致癌物质，1955年被确认；在其后大量的调查研究中，证明肺癌是威胁石棉工人健康的一种主要疾病，占石棉工人总死亡的20%。从接触石棉至发病的潜伏期约为20年，并呈明显的接触水平——反应关系。流行病学调查表明,石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。而且石棉还可致胸腹膜间皮瘤。

　　3、铬：据对职业人群流行病学调查已证明，铬，特别是六价铬可致呼吸道肿瘤。从事铬酸盐生产的工人的肺癌发病率比一般人群高，其肺癌死亡约占全部死亡的20~45%（一般人群仅为1~2%）；在全部癌症中肺癌约占50~80%（一般人群为8~12%）；铬酸盐生产工人发生肺癌死亡的危险度比一般人群高3~30倍。

　　4、氯甲醚类：工业上应用此类化合物有两种：双氯甲醚和氯甲甲醚，多用于生产离子交换树脂。两种化合物对呼吸道粘膜均有强烈的刺激作用。大量研究证明，氯甲醚类可致肺癌。据上海市调查表明，氯甲醚类作业工人的肺癌发病率为889.68/10万，肺癌死亡率为533.81/10万，显著高于非接触人群且呈剂量——反应关系。氯甲醚类所引起的肺癌多为燕麦细胞（未分化小细胞）型肺癌，恶性程度高。

　　二、职业性皮肤癌：

　　职业性皮肤癌是最早发现的职业肿瘤，约占人类皮肤癌的10%。职业性皮肤癌与致癌物的关系，往往是最直接、最明显，常发生暴露部位的接触局部。能引起皮肤癌的主要化学物质有：煤焦、沥青、石蜡、氯丁烯、砷化物等。煤焦油类物质所致接触工人的皮肤癌最多见。在煤焦油类物质中，主要含致癌力最强的苯并（a）芘及少量致癌性较弱的其他多环芳烃。接触无机砷化物可诱发皮肤癌。临床表现为，早期见四肢及面部皮肤出现过度角化、色素沉着、溃疡形成。这些变化属于癌前病变，进一步发展成扁平细胞角化癌或腺癌。据湖南对某砷矿调查，1976~1998年间共发现皮肤癌16肿例，占恶性肿瘤病例的8%；而肺癌并发皮肤癌者约占1/4。据流行病学调查表明，长期接触X射线，又无适当防护的工作人员患皮肤癌增多，潜伏期为4~17年，多见于手指。临床表现，早期见皮肤呈局灶性增厚，有较深的皱纹与擦损、局部萎缩、皮肤色素加深或减退、毛细血管扩张、指甲变脆、甲面成沟并凹陷，有时可出现溃疡，在皮肤炎的基础上出现癌变。

　　三、职业性膀胱癌：

　　职业性膀胱癌在职业肿瘤中占有相当地位，在膀胱癌死亡病例中有30%的有致癌物接触史。主要的致癌物质为芳香胺类。高危职业有：生产萘胺、联苯胺和4-氨基联苯的化工行业；以萘胺、联苯胺为原料的橡胶添加剂、颜料等制造业；使用芳香胺衍生物用为添加剂的电缆、电线行业等。芳香胺所致膀胱癌发病各国报道不一，最低3%，最高71%，几种不同芳香胺致癌平均发病率为26.2%。职业流行病学调查表明，接触β-萘胺者膀胱癌发生率比普通人群高61倍；接触联苯19倍，α-萘胺者高16倍。四、其它职业肿瘤：接触氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多见于接触高浓度氯乙烯的清釜工，潜伏期10~35年不等。接触高浓度苯可引起白血病，多数出现在接触苯后数年至20年，短者仅4~6个月，长者可达40年。苯中毒以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起较罕见的红细胞白血病。值得注意的是，苯中毒白血病的发病通常继发于全血减少或再生障碍性贫血之后。我国报道的白血病病例，在发病前多出现血细胞减少或再障碍性贫血。因此，对全血细胞降低的患者作骨髓检查，可证明是属于一种周围血细胞减少的白血病，故由苯中毒发展为白血病的实际病例可能更多些。职业致癌物进入人体或接触后，好发肿瘤的病变部位有其相对固定的器官或组织，肺（包括气管、咽喉、鼻腔等）、皮肤是职业性肿瘤的主要好发部位，这与接触致癌物质有关。如接触环芳烃的工人所致皮肤癌多在身体的暴露部位；而无机砷接触的工人所引起的皮肤癌则在身体非暴露部位，且易复发；接触芳香胺类的工人所致职业肿瘤主要发生于膀胱（少数在输尿管及肾盂），这与致癌物在排泄途中滞留与共价结合状况下再分解，析出活性致癌物有关；电离辐射照射的工人所致职业性肿瘤，因直接照射者患皮肤癌。吸入电离辐射尘粒的工人患肺癌，如该电离辐射物沉积于骨的元素则多发骨肉瘤或白血病。因此，引发肿瘤的部位因其接触途径不同而异。

　　总之，职业致癌物都有其固定的致癌部位或范围。切勿以为接触职业致癌物以后，所发生的一切癌症都是职业性的。

　　五、职业性肿瘤列为法定职业病：

　　职业性肿瘤和非职业性肿瘤在病变发展过程和临床症状上没有差异。但职业性肿瘤有它特定的部位，同时职业性肿瘤具有职业病的法律补偿性质。因此，2002年4月，我国政府将8种职业性肿瘤列为法定职业病。其名单为：石棉所致肺癌、间皮瘤；联苯胺所致膀胱癌；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦炉工人肺癌；铬酸盐制造业工人肺癌。

　　六、职业性肿瘤的预防：

　　职业肿瘤由于致病因素比较清楚。因此，最有效的对策为预防，其主要手段为：识别、鉴定、严格控制与管理职业性致癌因素。对接触者作定期医学监护，筛选高危人群，并通过制订法规保证其实施。生产环境中的致癌性职业因素应定期监测，使其浓度或强度控制在国家职业卫生标准规定以下。定期体检、早期发现，及时诊断治疗等第二级预防是已证明行之有效的措施，应明确规定为职业性肿瘤因素接触者的预防制度。