职业病诊断管理与治疗

　　 (一)职业病诊断管理规定

　　关于职业病诊断管理，《职业病防治法》主要从以下三个方面作了规定：

　　1．职业病诊断属于医疗活动，具有较强的技术性，对承担职业病诊断的机构应有特殊要求。据此，规定：职业病诊断应当由医疗卫生机构承担。从事职业病诊断的医疗卫生机构由省级以上人民政府卫生行政部门批准，并在其《医疗机构执行许可证》上注明获准开展的职业病诊断项目。

　　2．为了保护劳动者的权益，方便劳动者进行职业病诊断，需要对劳动者赋予职业病诊断选择权。据此，规定：劳动者可以在用人单位所在地或者本人居住的医疗卫生机构进行职业病诊断。

　　3．职业病诊断比较复杂，其结果往往关系到劳动享受的待遇，需要严格规范诊断管理行为。据此，规定：承担职业病诊断的医疗卫生机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断；职业病诊断证明书，应当由诊断医师共同签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。

　　为了保证职业病的诊断准确、管理规范，上述规定主要突出的是职业病诊断机构和诊断权问题。也就是说，职业病所涉及的方面较多，特别是涉及国家、集体及个人利益，因此必须由指定的各级职业病诊断机构行使诊断权。

　　诊断机构可分为国家、省、市三级，分别建立职业病诊断鉴定委员会或诊断组。某些大的工矿企业医疗单位或城市医疗单位，经上级医疗行政部门批准，也可执行诊断权。对诊断有疑义的。可向上级诊断鉴定委员会提出申请，进行重新诊断。对急性职业病患者，可以到附近医疗单位诊治，医疗终结疑有后遗症者，可转至职防机构。慢性中毒者，应持职业证明到本地区职防机构就诊。

　　(二)职业病诊断要点。

　　怎样才能准确诊断职业病，其诊断要点有哪些呢?

　　职业病的正确诊断直接关系疾病的治疗效果，也与患者本人保险福利待遇密切相关，因此是一项科学性与政策性极强的工作。但是职业病确诊的确存在一定的实际困难，特别是某些慢性中毒的诊断。故诊断职业病时应着眼于弄清所接触毒物的种类和导致中毒的条件，细致分析临床资料，排除非职业性疾病的可能性。其诊断要点主要有：

　　1．详细了解职业史

　　具有有害工种的作业史是诊断职业病的前提，因此必须详细了解患者的工作状况，接触毒物或有害作业种类。毒物和物理有害因素使用和接受剂量、操作方式、工作年限，个人和作业环境中劳动防护状况及接触情况，个体和群体发病状况等，从而判断该患者在生产劳动中是否接触毒物及其程度状况。

　　2．深入调查劳动条件卫生情况

　　深人生产现场弄清患者所在岗位的生产工艺过程，可能接触的职业危害因素、劳动环境中毒物、粉尘浓度、个体防护与个人卫生情况等。从而判断患者在该作业环境中工作是否有中毒的可能性，此为诊断的基本依据。

　　3．准确把握疾病的历史、症状与体征

　　疾病的发生与参加有害作业的时间吻合(参加工作前无本病)；临床表现符合接触有害因素的靶器官损害征象；疾病的临床过程(发生、发展、缓解等)符合剂量效应关系，即其临床症状的出现与接触有害因素有密切关系，患者往往主诉每接触后出现症状，密切接触后，症状加重，而脱离接触一定时间后，症状缓解或消失，再接触再出现。

　　4．必须经过实验室检查

　　实验室检查是临床诊断的客观依据，也往往是确定职业病病因和靶器官损害最关键的依据。

　　检查范围有三方面：(1)反映毒物吸收的指标(如血铅、尿酚、发汞等)；(2)反映毒作用的指标(如铅对卟啉代谢的影响，导致δ-氨基-γ一酮戊酸及其脱水酶等指标的改变)；(3)反映毒物所致病损的指标。毒物进入体内的量大，时间长可产生组织脏器的损害。检查某些指标如血、尿常规，肝、肾功能以及某些酶活力的改变，可以反映毒物对人体组织器官是否产生了损害及损害的程度。所测定的各项指标常是互相联系的，须结合起来判断。

　　5．注意与非职业病的鉴别诊断

　　职业病的临床表现与一般内科疾患并无特殊性，因此在职业病的诊断前，必须首先除外临床上相似的非职业性疾患的可能，然后再做诊断。如有昏迷时，需与脑血管意外、糖尿病、尿毒症、肝昏迷、脑炎等鉴别；中毒性精神障碍与一般精神病鉴别；化学性肺炎，肺水肿与感染性肺炎或心原性肺水肿鉴别等。

　　(三)职业中毒的治疗原则。

　　急性职业中毒的抢救和职业病的早期治疗是相当重要的，应紧紧抓住下列治疗原则：

　　1．急性职业中毒的现场处理与急救

　　现场处理与急救是急性中毒处理的第一步，也可能是抢救生命最关键的一步。主要内容包括：

　　(1)现场抢救，立即使患者停止接触毒物，尽快将患者移离至空气流通处，保持呼吸畅通。患者的衣服、皮肤已被污染时(如有机磷农药中毒)，须将衣服脱下，用温水或肥皂水洗净皮肤。如出现休克、呼吸表浅或停止、心博停止等，立即进行紧急抢救，具体措施与内科急救原则相同。

　　(2)防止毒物继续吸收。患者到达医院后，应重点详细检查，如在现场清洗不够彻底，应重复冲洗，气体或蒸气吸人中毒时，可给予吸氧，以纠正缺氧，加速毒物经呼吸道排出。如系经口中毒，须尽早引吐、洗胃及导泻。

　　(3)加速排出或中和已进入机体的毒物。许多化学物中毒可利用透析疗法，使毒物通过透析膜而排出体外。对严重中毒性溶血患者可考虑换血疗法，但宜慎重。吸人氯气中毒时，可用2～4％碳酸氢钠溶液雾化吸人，以中和形成的盐酸，减轻对肺组织的毒作用。’

　　(4)消除进人体内毒物的作用。尽快使用络合剂或其他特效解毒疗法。金属中毒可用二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠等络合剂，有解毒和促排作用。中毒性高铁血红蛋白血症可用美蓝或维生素C治疗，使高铁血红蛋白还原。急性氰化物中毒时给予亚硝酸钠使形成一定量的高铁血红蛋白，以与氰化物结合而解毒。以后迅速给予硫代硫酸钠，使氰化物成硫氰酸盐排出体外。急性有机磷农药中毒使用氯磷定等药物或阿托品。严重一氧化碳中毒时主要给予吸氧疗法，特别是高压氧仓是很有效的抢救措施。

　　2．慢性职业中毒的治疗

　　早期慢性中毒常是功能性、可逆性的病变，而晚期则形成较严重的器质性病变。故应立足于早期诊断、早期治疗、以防病情发展。早期诊断有困难时，也应根据具体情况，给予必要的治疗或处理。

　　对大多数患者来说，有必要暂时脱离毒物接触。适当的营养与休息对于慢性中毒患者健康的恢复可能起到良好的作用。职业中毒的特效解毒剂，通常指两类药物，一类为金属络合剂，适用于某些金属中毒。另一类为针对毒物作用机理所采用的特殊解毒或拮抗治疗药物。但目前只有少数慢性中毒有特效药物。如依地酸二钠钙驱铅，二巯基丙磺酸钠驱汞，二巯基丁二酸钠及青霉胺能驱铅、汞及胂等。即使有解毒剂，对症治疗亦不可忽视。病人在恢复过程应注意康复疗法。经治疗后，应及时为患者做好劳动能力鉴定并进行合理的工作安排。

　　3．对症治疗与保护脏器损伤

　　职业病常见的症状治疗：

　　1)中毒性脑病与脑水肿

　　(1)限制入水量，脱水、利尿。

　　(2)低温、冬眠。

　　(3)肾上腺皮质激素。

　　(4)高压氧。

　　(5)改善脑循环、保护脑细胞。

　　2)中毒性肺水肿及APDS

　　(1)纠正缺氧、给以面罩、气管插管、气管切开、呼吸末正压(PEEP)加压给氧。

　　(2)使用去泡沫剂(二甲硅油)吸入。

　　(3)肾上腺皮质激素。

　　(4)处理并发症如感染、酸中毒、休克、纵隔气肿、气胸等。

　　3)急性呼吸功能衰竭

　　(1)控制感染

　　(2)纠正缺氧，必要时气管插管、气管切开、机械通气。

　　(3)处理酸碱失衡，纠正电解质紊乱。

　　(4)呼吸兴奋剂的使用。

　　(5)对症处理，如止咳、祛痰、止喘。

　　4)中毒性肾病、急性肾衰竭

　　(1)初期治疗去除病因，纠正休克，适当给以高渗液、利尿剂，观察尿量，并给以血管扩张剂，肾局部理疗、热敷等。

　　(2)少尿期治疗、限制入水量，维持营养，使出人平衡；纠正电解质失衡，特别是高血钾、低血钠；纠正酸中毒；防止感染；采用血透析治疗。

　　(3)多尿期治疗、注意营养，纠正电解质紊乱及脱水。

　　5)处理与防止实质脏器损害

　　如肝、肾、心肌、中枢及周围神经以及骨髓等损害，可给以维生素类、核酸类药物，保肝药以及改善脑代谢及脑循环药物等。