生产性物理因素与职业卫生

　　随着社会的进步和发展，人们对疾病的认识逐渐增加，发现一些疾病的发病原因与生产工作条件关系十分密切，如煤矿井下工人滑囊炎、下背痛、慢性腰腿痛、腕管综合征、颈肩腕综合征、下肢静脉曲张、脊柱侧弯、各种骨关节疾病等等。随着现代生产工作方式的转变，某些疾病已在逐年减少，如下肢静脉曲张、煤矿井下工人滑囊炎和脊柱侧弯等，有些则越来越受到职业卫生学家的关注，如下背痛、腕管综合征、颈肩腕综合征等疾病。这些疾病目前未列入国家职业病名单，但加强对这类就业人员的劳动保护和卫生保健却是十分重要的。

　　煤矿井下工作面长期处于低温、高湿的状态，工人在这种工作环境中进行高强度劳动作业，出汗多而不易蒸发，有时还在渗水的淋浴下工作，因此容易受寒湿的影响而罹患腰腿痛等病症。重庆市大多数矿井的地质结构属于急倾斜薄煤层，工人长期在固定的半旋转或屈膝弯腰姿势下劳动，使部分腰肌韧带过度劳累，造成局部代谢紊乱、充血和水肿，甚至组织增厚变性或发生慢性韧带断裂而逐步形成累积性劳损。煤矿工业外伤在煤矿生产过程中较为多见，当矿工的脊柱或腰部软组织受伤后，受伤部位可产生纤维变性和瘢痕，肌肉韧带关节发生粘连、增生或压迫神经纤维，可引起腰部平衡失调，脊柱失去正常软组织的保护作用而造成慢性腰部及骨关节等部位的疾病及疼痛。

　　一、煤矿井下工人滑囊炎

　　煤矿井下工人滑囊炎是指煤矿井下工人在特殊的劳动条件下，致使滑囊急性外伤或长期摩擦、受压等机械因素所引起的无菌性炎症改变。1964年，全国人大就提出建议将煤矿井下工人滑囊炎列为职业病，同年由劳动部、卫生部和全国总工会发布的《关于煤矿井下工人滑囊炎试列为职业病的通知》中，规定从10月1日起将滑囊炎列为煤矿井下工人的职业病。1987年，卫生部等4部门在《关于修订颁发＜职业病范围和职业病患者处理办法的规定＞的通知》文件中，将煤矿井下工人滑囊炎正式列入了职业病名单，但一直没有国家强制性卫生标准，给滑囊炎的诊断和治疗带来很多困难。我国每年煤产量约14亿吨，居世界之首。全国煤矿工人约800万，煤矿井下工人滑囊炎高发已为公认的事实，为矿工的常见病，并与职业密切相关，严重影响矿工健康，影响煤炭工业快速和可持续发展。1996年卫生部通过中国预防医学科学院下达了“煤矿井下工人滑囊炎诊断标准及处理原则”的国家卫生标准研制计划。2002年4月8日卫生部正式颁布了《煤矿井下工人滑囊炎的诊断标准》，于2002年6月1日起实施。

　　职业流行病学

　　1984～1986年间，职业卫生专家对全国9家具有代表性的矿务局和3家地方煤矿49 045名井下矿工的调查发现滑囊炎病例共789例，患病率为1.61%。但因煤层厚薄、作业条件、机械化程度、劳动保护措施等不同，各矿区滑囊炎的患病率悬殊甚大，波动在0.14%～9.46%之间，滑囊炎在煤层较薄、作业条件较差、机械化程度较低、劳保措施较差的煤矿患病率较高，以煤层只有25 ～70 cm厚，煤层倾斜角又大，矿工必须匍匐爬行的南方地方煤矿尤为突出，在重庆某煤矿，矿工滑囊炎患病率高达14.39%。而在对4个矿务局3526名地面工人滑囊炎的抽样调查中只发现4例，患病率仅为0.11%。

　　不同工种之间，滑囊炎患病率亦有显著差异，其中以采煤工最高，掘进工次之，辅助工最低。煤矿井下工人滑囊炎可发生在任何年龄，但因多以慢性摩擦受压损伤为其致病因素，故有随年龄增长、井下工龄延长，其患病率有呈逐渐增高的趋势。

　　病因和好发部位

　　煤矿井下工人滑囊炎多数与长期反复摩擦刺激有关(94.91%)，其好发部位共有20余处，好发部位与井下作业姿势关系密切，长期爬行、蹲、跪、侧卧和肩扛等作业的井下矿工，滑囊炎多发于膝、肘、肩关节等长期机械摩擦和受压的部位，与其部位相应的髌前滑囊炎、膝外侧滑囊炎、鹰嘴滑囊炎和肩峰下滑囊炎尤为多见。

　　临床表现

　　根据煤矿井下工人滑囊炎的特点，按其病史、临床症状和体征、穿刺液性质和病程分为急性期、亚急性期和慢性期。

　　1、急性期：有外伤史，或在关节局部受摩擦、压迫初期，急性发作，在关节周围形成圆形、椭圆形或不规则形、部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物，X线平片显示软组织阴影，穿刺液为血性渗出液，病程10～14天。

　　2、亚急性期：关节局部有受反复摩擦、压迫史，或有急性滑囊炎史，局部有不适感，轻度压痛，见有边界清晰的囊肿，常反复发作，X线平片可见局部有钙化点或软骨下骨质硬化现象，滑囊造影显示，滑囊壁呈毛刷样改变，穿刺液呈淡黄色透明粘液，病程为1～3个月。

　　3、慢性期：长期局部反复摩压受损或亚急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射治疗，滑囊逐渐萎缩，局部皮肤有瘙痒、皱襞感，粗糙和胼胝样变，活动时有踩雪音，滑囊穿刺有残存少量滑液，病程为3个月以上。

　　诊断和鉴别诊断

　　凡有从事煤矿井下工作职业史，患部有长期、反复摩压或急性外伤史，临床上除具备局部肿块或局部皮肤粗糙、瘙痒及皱襞感外，还应具备患部酸胀痛、不适感，受压时痛、关节运动疼痛，活动时局部有踩雪音，急性炎症反应等4项症状。体征有囊性肿物，形状不一，大小不等，肿物部位固定，表面光滑，界限清楚，局部压痛，有波动感，捻发音，局部皮肤增厚呈胼胝样改变。继发感染时，有红、肿、热、痛及关节活动障碍。再结合X线表现、病理组织学改变和穿刺液性质的观察一般可予确诊。

　　滑囊炎易累及相邻关节，因此有时被误诊为骨关节炎，也可能被误诊为腱鞘囊肿、滑膜瘤、滑膜囊肿、Baker囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、脂肪垫等。创伤性滑囊炎还应与化脓性滑囊炎、慢性类风湿性滑囊炎、结核性滑囊炎等相鉴别。

　　1、纤维瘤：硬性纤维瘤表现为皮肤隆起。软性纤维瘤为结缔组织组成带蒂的柔性肿物。神经瘤性象皮病由于其重量可引起邻近软组织变形，或由于丰富的血管而使其所在部位的骨骼增大，局部皮肤增厚并有皱褶似象皮。

　　2、脂肪瘤：一般单发，由正常脂肪小叶构成，小叶有纤维间隔，其外有一薄层被膜。多数体积较小，质软，无痛，可移动。因皮肤与小叶间有纤维带相连，故皮肤表面常有浅凹。

　　3、脂肪垫：为局限性脂肪组织增生，皮下脂肪垫多见于肩、背和肩胛，质硬，边界不清，与皮肤紧密相连，可以推动，没有薄层被膜。

　　4、骨关节炎：是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。主要症状是关节疼痛，关节活动不是那么灵活。主要体征为关节肿胀，有中度渗液，关节活动时有吱嘎声。

　　5、腱鞘囊肿：多发生于腕、膝、肘、踝关节周围，为皮下圆形紧张的小肿块，张力高而有波动，有轻微痛感，常与外伤及职业性牢损有关，囊液呈胶冻粘液，不溶于水，PH8~8.5。

　　6、滑囊囊肿：是一种退行性变囊肿，起源于关节囊或腱鞘，囊肿突然出现，呈圆顶状肿胀，无痛感，囊内为透明黄色粘液，吸出后可再生。

　　7、Baker氏囊肿：又称为膝关节滑膜后疝，位于腘窝内，与膝关节相通，也称为交通性腘窝囊肿。圆形或半圆形，鸡蛋大小，囊肿内容物为稀薄之粘液，透明淡黄色，溶于水，PH为7～7.4，与正常关节液相同。