摘要
氮气为无色、无臭、无味之惰性气体，在工业及医学上有广泛的用途。本身对人体的直接危害很小，但当浓度升高造成空气中氧气浓度下降至19.5%以下时，会形成缺氧的环境，产生窒息作用。我们报告某化学工厂，由于雇主、劳工及外包厂商对作业环境的可能危害，缺乏警觉性，因此连续发生两次氮气窒息事故。
事故一发生于84年某日,在某苯乙烯一丁二烯合成橡胶乳液化学工厂，发生二人窒息事件事故发生地点为已输入氮气之聚醚多元醇(Polyether polyol)反应槽，工厂之二位劳工欲捡拾掉入之桶盖而昏迷于槽内。两人在短时间内被救出，经初步急救及住院治疗后，病人分别于四日、八日后出院。
事故二发生于85年某日，同一工厂之外运承揽商及司机二人，将氮气管线误为压缩空气管线而将氮气导入于橡胶乳液成品运送槽车内，随后于清洗槽车时昏迷于车内，另二位员工前往救援时，未佩戴呼吸防护具，也立即昏迷，于槽车内。而后才由安全人员穿戴供气式呼吸防护具将四人救出。经急救后，二人到院死亡，另二人转院治疗。二人最初的表征为昏迷及呼吸微弱，随后呈现极度躁动、胡言乱语。给予镇静剂、氧气等支持性疗法后，个案分别于第15及19小时清醒，但清醒后均有前行性记忆丧失(antegrade amnesia)，对事发经过完全失忆而其它记忆则正常。
此二件事故发生主因
安全卫生教育训练未能落实，劳工对作业环境可能潜在的危害未充分了解
贮槽及槽车均为密闭空间，进入前未实测环境之有害化学物及氧气浓度
标示不清，导致误接氮气管线
救援时，未先请求支持及佩戴呼吸防护具，以致造成更多受害者。
密闭型空间的作业在化学工厂经常可见，劳工安全卫生法对缺氧环境作业，已有明确规定。但由此事故可以了解工业安全卫生管理的执行有待落实之处犹多。
我们报告此事故，探讨其发生原因，提出预防对策及讨论密闭空间及橡胶作业之可能危害，以作为工厂安全卫生管理及劳工主管机械拟定政策及执行管制的参考。
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