职业性肿瘤和职业癌

　　由长期接触职业性致癌因素而引起的肿瘤，称为职业性肿瘤。职业性肿瘤占人类常见肿瘤的比例不大，早年的资料报道约为3％左右，近年来在工业发达国家，因职业肿瘤而死亡的人数约占全部肿瘤死亡的2％～8％，但职业性肿瘤在环境或化学致癌研究中具有很重要的地位。通过探讨职业接触与肿瘤发病之间的因果关系，有助于揭示人类肿瘤的病因，预测高发人群并研究有效的预防措施。

　　1987年国际癌症研究机构(IARC)公布了50种致癌化学物或生产工艺过程，其中与职业有关的计28种。我国于1987年将8种职业性肿瘤列为法定职业病。它们是：联苯胺所致膀胱癌；石棉所致肺癌、间皮瘤；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；铬酸盐制造业工人肺癌；焦炉工人肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤。

　　职业性肿瘤的发病特点

　　1．明显的病因

　　从预防医学的角度来看，某一特定群体的职业肿瘤与非职业性肿瘤比较有很多特点。但作为发病者个体来说，却很难以这些特点作为其肿瘤鉴别诊断的依据。

　　我国的调查发现，接触氯甲醚(一氯甲醚和双氯甲醚)、石棉、苯、联苯胺、铬酸盐、无机砷、焦炉逸散物等行业的工种中，工人患某种职业性肿瘤的发病率很高。消除或控制职业性致癌因素，能消灭或减少职业性肿瘤的发病。例如，早年接触X射线的医生及接触放射性涂料的女工中，白血病和骨癌的发病率较高，近年来加强防护和改善工艺后肿瘤发病率明显降低；禁止或限制使用2一萘胺和联苯胺后，职业性膀胱癌有所减少。可见职业性肿瘤都有明显病因。

　　2．好发部位

　　在职业肿瘤中，约75％为皮肤癌，约15％为膀胱癌，约10％为呼吸道癌瘤。职业致癌物所诱发的肿瘤往往有比较固定的好发部位或范围，这主要取决于其理化性质、进入机体途径以及在体内的代谢过程等因素。某些职业致癌物所诱发癌变部位较为固定，如氯醚与3，4一苯并芘都诱发肺癌；芳香胺诱发膀胱癌。

　　有些职业致癌物的好发部位却比较广泛，如放射性物质可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等；氯乙烯除可诱发肝血管内皮肉瘤外，还可诱发中枢神经癌瘤、肝癌与肺癌等。

　　

　　2)可疑致癌物：这类物质有两种情况，一是个别有致癌性，但尚未经流行病学调查证实，如镉、铜、铁等。另一类是已在多种动物，特别是与人类血缘很近的灵长类动物中致癌试验呈阳性，对人致癌的可能性很大，但尚未经流行病学调查证实，如亚硝胺。

　　3)潜在致癌物：这类物质在动物实验中已获阳性结果，但在人群中尚无资料表明对人有致癌性，如钴、锌、铅等。

　　三、常见的职业性肿瘤

　　1．职业性呼吸道肿瘤

　　职业性致癌因素中多数可致呼吸道肿瘤，其中有些致癌因素的相对危险性很高，如石棉、砷、铬酸盐、氯甲醚、煤焦油及其产物等。吸烟对呼吸道肿瘤致癌因素有明显的促进作用，如吸烟的石棉工人肺癌发病(或死亡)危险性比不吸烟者高13～14倍，而戒烟后5年内这一危险性仍未见降低，吸烟对铬及电离辐射致癌危险也有协同作用。

　　2．皮肤癌

　　职业性皮肤癌是发现最早、病例数较多的一种职P瘤。能引起皮肤癌的职业性致癌因素有：烟炱、煤焦油、沥青、砷化物、电离辐射、紫外线等。皮肤癌变前常有一些癌前皮损，表现为色素沉着过度，油性痤疮和溃疡等。职业性皮肤癌位为主，多见于面、颈、四肢及阴囊等处，以后可发展到躯干。

　　3．职业性膀胱癌

　　职业性膀胱癌的发病率仅次于皮肤癌。主要致癌物是芳香胺类，包括4一氨基联苯、联苯胺、2一萘胺等；金胺与品红制造及橡胶工业也是膀胱癌高发作业类型。芳香胺所致膀胱肿瘤常呈多发性，好发于膀胱三角区及其底部。

　　4．其他职业肿瘤

　　苯引起白血病，往往发生于白细胞数减少或全血细胞数减少之后。白血病的类型以急性粒细胞型白血病为主，也有少数急性红白血病。苯引起的白血病预后不良。

　　氯乙烯引起的肝血管肉瘤是一种罕见的、恶性程度较高的肿瘤，是由于长期接触氯乙烯单体所致。

　　四、职业致癌物引起的职业癌

　　我国已将石棉、联苯胺、苯、氯甲甲醚、砷、氯乙烯、焦炉逸散物、铬酸盐所致的癌症，列入职业病名单，见表11-3。

　　
五、职业性肿瘤的诊断和预防

　　1．诊断原则

　　1)肿瘤的诊断必须确实可靠：一般要经病理组织学检查确认，以免误诊。

　　2)职业性肿瘤的诊断范围：只限于我国现行法定的职业性肿瘤。

　　3)明确的职业性致癌因素接触史：有具体明确的工程、接触物质、接触方式及接触时间等。尽可能获得接触浓度等有关资料以表示接触水平。

　　2．职业肿瘤的预防

　　(1)对职业性致癌剂进行立法管理

　　由于职业性肿瘤的病因比较清楚，理论上讲，防止人类接触致癌剂是预防职业肿瘤的根本措施，但事实上是做不到的，当职业致癌剂一经识别和确认后，即应采取立法措施，进行管理。各国所采取的立法措施虽然有很大不同，但有以下趋向：

　　1)对某些致癌力强、生产上又能为其他化学物所替代的致癌剂，如能致膀胱癌的联苯胺、2一萘胺等已分别在英国(1967)、联邦德国(1975)、瑞典(1981)与芬兰(1983)以法律形式宣告禁止生产与使用。我国也已停止生产联苯胺。目前已有13个国家对26种职业致癌剂(如石棉、苯、氯甲甲醚等)进行程度不同的立法措施。

　　2)某些职业致癌剂在工农业生产上应用仍然很广，且一时无法以其他化学物代替，则由立法规定降低工人接触机会。苯即其中一例，在不少国家限止苯在溶剂中的含量，法国规定不超过0．2％，联邦德国规定不超过1％，Et本规定不超过5％等。将确认的致癌因素的浓度或强度控制在接触限值以下，也是降低工人接触机会的一项措施。另外应加强与职业中毒相同的预防措施。

　　(2)新化学物质的检出和识别

　　目前我国常用的化学物质约有1万多种，还有新的化学物在不断投放市场，不可能全部应用动物进行致癌鉴定试验，应在其投放市场以前，用体外试验过筛以观察其诱变性。对产量很大、诱变性很强且从化学结构推测，致癌可能性很大的过去生产中常用的有毒物，假如尚无动物致癌实验结果的，应组织有关科研单位进行。动物致癌实验呈阳性的，应尽快进行流行病学调查。

　　(3)进行医学监护

　　对接触致癌剂者进行医学监护是早期发现、早期诊断、早期治疗职业性肿瘤的重要预防措施。预防体格检查要有针对性，如接触苯者应首选血液作为重点检查项目；接触石棉、砷、氯甲醚、铬酸盐者，则首选肺部重点检查。检查手段应尽量采取方便易行、灵敏有效的方法等。

　　世界卫生组织总结了肿瘤早期征兆的特点，提出了一些参考警告，如在乳房、皮肤等处可触及的硬结或硬变；疣或黑痣明显变化，持续性消化不正常；持续性嘶哑，干咳及吞咽困难；月经期不正常，大出血；月经期外出血；鼻、耳、膀胱或肠道原因不明的出血；不愈的伤口；不消的肿胀；原因不明的体重减轻等。这些在职业性肿瘤早期发现中均有重要参考意义。

　　(4)药物预防

　　药物预防主要为阻止致癌物诱发肿瘤，或使癌前期细胞逆转为正常细胞。因而，防癌药物本身应具有安全、无毒或副作用很小、效果好、价廉易得等特点。目前，这方面的研究较多，常见的有维生素A类衍生物、蛋白酶抑制剂、抗氧化剂等。