工伤保险执行中的医疗管理问题

　　劳动部1996年8月12日发布、10月1日实施的《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。这种实报实销的医疗待遇，充分体现了工伤保险的补偿性，以及党和政府对工伤职工的关怀。但是，这一办法加大了管理难度，突出表现是医疗费用超常增长，且难以控制。据九江市所属县区近2年的统计，工伤医疗费用开支占总待遇支付的40—70%，对此若不加以遏制，很可能造成工伤保险基金收支失衡。

　　工伤医疗费用增长的原因是多方面的，归纳起来主要有：

　　1．卫生事业飞速发展，医疗费用日趋昂贵。随着医药卫生事业的快速发展，成本昂贵的高新技术、新疗法、新药物等特殊检查、特殊治疗日趋增多，加上药品上涨幅度高于一般物价上涨水平和工伤保险基金自然增长率，医疗费用负担日益沉重。据有关资料报导，1990—1995年的5年间，西药上涨265%，中药上涨348%。同时一些药品商为了促销，采用“高定价”、“高回扣”等手段，有的药品让利额竟大于药品出厂价。而医院和医生受利益驱动使用高价格高利润的药品，造成医疗成本投入加大，医药费用也随之“水涨船高”。 2．供方（医院）受利益驱动，“闸门”难免失控。医院是工伤医疗的载体，直接提供工伤保险的医疗服务。在医疗消费过程中，由于工伤保险对职工个人实行完全免费的特殊优惠的无责任补偿原则，其医疗费用结算办法多采取伤病职工看病、医院按服务项目收费、工伤保险机构付钱的后付制方法，医院在经济效益驱动下，追求自身利益最大化倾向，提供过度服务、资源浪费甚至乱收费等损害医德的现象时有发生。例如，有的不考虑实际需要，对小伤病进行大检查、重复高新技术检查，开贵重药方、大处方、人情方、滥用营养滋补药品，超标准收费，延长住院时间，甚至生活用品进入医药费等。据九江市对20例应用抗生素抗感染的工伤病人病历抽查，查出有17人使用了价格昂贵的头孢菌素类及沙星类抗菌药，同时还查出多起违规行为。

　　3．需方（患者）要求过高，造成资源浪费。工伤职工通过医疗消费得到医疗服务，由于实报实销，就容易产生过高的期望值，要求医疗服务满足其无限要求。有的人认为“工伤保险的钱，不花白不花”，因而小伤病大诊治、轻病住院、串换药品、无病取药、搭车检治等现象层出不穷；还有的人有病乱投医、多处就诊，以致重复诊断、重复检查、重复或滥用药品，造成极大浪费。

　　4．公费求优医疗，转院难以控制。一般情况下，人们多存在“私费就便，公费求优”的医疗心态，这在工伤病人尤为突出，他们多要求转到大城市医院治疗，并企盼“彻底”治愈，因而造成转诊转院人数必然增加。大医院设备条件优越，检诊手段先进，医疗费用相应就高，同时多次转诊还造成重复检查、重复开药，使医疗费用失控。如一眼外伤病人先后5次转北京、上海、广州等地诊治，花费8万多元，最终未能复明。

　　5．缺乏专业知识，审核难以把关。由于医疗专业技术性特别强，经常发生人为原因造成的医疗费用增长，加大了对医疗行为的监督审核难度，另外，工伤保险机构多缺乏称职的专业技术人员，缺乏医技资料，医药费用的核查显得苍白无力，从而造成了许多不必要的卫生资源流失和浪费。

　　为了保障工伤职工合理的医疗需求，同时又规范医疗行为，遏制医疗费用超常增长，坚持工伤保险基金以支定收、收支基本平衡的原则，应采取以下措施：

　　1．建立合同医院，规范医疗行为。工伤保险机构要与当地1-2所具备条件的综合医院和职业病防治机构约定建立合同医院，共同管理工伤医疗。本着医、保双方互利、互惠、互相协作的原则，摆正医、保、患三方的关系，明确各有关方面的责、权、利，规定合同医院基本医疗服务项目、服务范围、收费标准、费用定额、用药报销范围等事项，建立对处方、病历等医疗档案、财务凭证和医药物价审核等制度，规范医疗行为，促使医疗机构提高医疗服务质量，加强自我管理、自我约束，努力降低医疗费用。

　　2．改革结算办法，加强费用管理。目前对工伤医疗费用多采取项目结算办法，即按医疗服务项目和服务量，根据政府规定的物价进行结算。这种后付制往往使付费方处于被动地位。应根据工伤病谱结构，对职业病、某些“定型”的外伤，如四肢长骨骨折、脊柱骨折、椎间盘突出、指趾外伤等，可按疾病诊断分类，对每个病例按定额收费的病种结算法付费；对不需住院或住院后仍有医疗依赖者，可采取与医疗机构和工伤者协议预估医疗费包干方式管理；而对那些伤情复杂、危重者仍按项目结算法付费。采用这些灵活多样的医疗费结算办法，就可以达到控制费用开支的目的。

　　3．规范医疗范围，防止过度消费。工伤保险医疗待遇比较优惠，但应与当地经济发展水平和经济承受能力相适应。在考虑工伤职工获得最佳治疗效果的前提下，应制定医疗诊治技术规范、药物使用报销范围、大型医疗检查治疗设备使用规范等规定。工伤医疗用药范围应有别于医疗保险，国家有关部门应制定工伤医疗用药管理的规定，或由各地根据卫生部、财政部《关于加强公费医疗用药管理的意见》，结合当地实际、适当扩大范围，以提供工伤医疗用药报销的依据。工伤医疗期间的检查和治疗，应以能保证明确诊断和获得最好的治疗效果为原则，对需要作特殊检查（治疗）和使用昂贵药品的，须由合同医院经主治医生提出意见，院领导签字，用人单位填写申请，报工伤保险机构批准。

　　4．规范转院制度，防止资源浪费。工伤病人多有医疗待遇“求优”的心态，常常提出一些不合理的转诊转院要求，对此必须加以规范。一是建立起逐级转诊制度，原则上不允许越级转诊转院，引导病人合理流向。二是严格转诊转院审批手续，工伤职工需要转院或者到外地就医时，由约定合同医院经主治医生提出意见，院领导签字，报工伤保险机构批准。三是在外地也应设立定点医院，订立协议，规范医疗行为，强化管理。四是对转外地的大数额病例医疗费，派专人跟踪审核检查，对违规者进行处罚或取消其定点资格。

　　5．审核医疗文书，加强监督力度。在医疗消费过程中，作为供方的医疗机构往往处于主动地位，加强对其医疗行为的监督显得尤为重要。一是要加强事前监督，即制定与工伤医疗相关的配套措施和管理办法。二是加强事中监督，使用工伤保险机构印制的复式处方，对价格昂贵的特检特治项目需报经工伤保险机构审批，对住院病人每日用药和医疗项目以明细帐的形式逐日逐项记录，并经病人（或陪护人员）签字认可才予结算，以杜绝“搭便车”行为，发挥病人监督作用。三是加强事后监督，工伤保险机构应配备熟悉专业的医务人员，在医疗终结后对医疗费用进行审核，包括处方、病历、医嘱、票据凭证、医药价格等，对不合理用药或服务项目与本次伤病无关的费用不予支付。四是组织专门机构或聘请劳动鉴定委员会专家组，定期对合同医院的医疗经济、医疗质量、服务质量管理情况进行考核评议，并给予奖惩。

　　6．加强群众监督，实行奖惩制度。控制工伤医疗费用，除加强内部管理，提高医务人员的职业道德修养外，还要加强群众的监督。工伤保险机构应建立信访制度，设立投诉电话和举报箱，接受内部和外部人员对医、患、保三方违反工伤医疗规定的行为的检举揭发，经查实，对违规者除追回已发生的费用外，视情节轻重，给予通报批评并处发生费用3—5倍的罚款，对举报人的奖励为罚款金额的30—50%，并为其保密，从而提高监督效果。