职业性急性氯气中毒诊断标准

　　职业性急性氯气中毒是在工作过程中，短期内吸入较大量氯气所致的以急性呼吸系统损害为主的全身性疾病。

　　1 范围

　　本标准规定了职业性急性氯气中毒诊断标准及处理原则。

　　本标准适用于工作过程中接触氯气引起的急性中毒，也适用于氯的氧化物、硫化物、磷化物等类似的无机氯化合物，如氯化氢、氯酸、氯磺酸等的急性中毒；非职业性中毒也可参照使用。

　　2 规范性引用文件 略

　　3 诊断原则

　　根据短期内吸入较大量氯气后迅速发病，结合临床症状、体征、胸部X线表现（X线检查的技术要求。胸片质量标准见GBZ-Z GB5906－1997《尘肺X线诊断标准》）等，参考现场劳动卫生学调查结果，综合分析，排除其他原因引起的呼吸系统疾病，方可诊断。

　　4 刺激反应

　　出现一过性眼和上呼吸道粘膜刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在性干罗音，胸部X线无异常表现。

　　5 诊断及分级标准

　　5.1 轻度中毒

　　临床表现符合急性气管-支气管炎或支气管周围炎。如出现呛咳、可有少量痰、胸闷，两肺有散在性干、湿罗音或哮鸣音，胸部X线表现可无异常或可见下肺野有肺纹理增多、增粗、延伸、边缘模糊。

　　5.2 中度中毒

　　凡临床表现符合下列诊断之一者：

　　a) 急性化学性支气管肺炎　如有呛咳、咯痰、气急、胸闷等，可伴有轻度紫绀；两肺有干、湿性罗音；胸部X线表现常见两肺下部内带沿肺纹理分布呈不规则点状或小斑片状边界模糊、部分密集或相互融合的致密阴影。

　　b) 局限性肺泡性肺水肿　上述症状、体征外，胸部X线显示单个或多个局限性轮廓清楚、密度较高的片状阴影。

　　c) 间质性肺水肿　如胸闷、气急较明显；肺部呼吸音略减低外，可无明显罗音；胸部X线表现肺纹理增多模糊，肺门阴影增宽境界不清，两肺散在点状阴影和网状阴影，肺野透亮度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征及克氏B线。

　　d) 哮喘样发作　症状以哮喘为主，呼气尤为困难，有紫绀、胸闷；两肺弥漫性哮鸣音；胸部X线可无异常发现。

　　5.3 重度中毒

　　符合下列表现之一者：

　　a) 弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿；

　　b) 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

　　c) 严重窒息；

　　d) 出现气胸、纵膈气肿等严重并发症。

　　6 处理原则

　　6.1 治疗原则

　　6.1.1 现场处理

　　立即脱离接触，保持安静及保暖。出现刺激反应者，严密观察至少12 h，并予以对症处理。吸入量较多者应卧床休息，以免活动后病情加重，并应用喷雾剂、吸氧；必要时静脉注射糖皮质激素，有利于控制病情进展。

　　6.1.2 合理氧疗

　　可选择适当方法给氧，吸入氧浓度不应超过60％，使动脉血氧分压维持在8～10 kPa。如发生严重肺水肿或急性呼吸窘迫综合征，给予鼻面罩持续正压通气（CPAP）或气管切开呼气末正压通气（PEEP）疗法，呼气末压力宜在0.5 kPa（5 cmH2O）左右。

　　6.1.3 应用糖皮质激素

　　应早期、足量、短程使用，并预防发生副作用。

　　6.1.4 维持呼吸道通畅

　　可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂，去泡沫剂可用二甲基硅油（消泡净）；如有指征应及时施行气管切开术。

　　6.1.5 预防发生继发性感染。

　　6.1.6 维持血压稳定，合理掌握输液及应用利尿剂，纠正酸碱和电介质紊乱，良好的护理及营养支持等。

　　6.2 其他处理

　　6.2.1 治愈标准

　　由于急性中毒所引起的症状、体征、胸部X线异常等基本恢复，患者健康状况达到中毒前水平。

　　6.2.2 中毒患者治愈后，可恢复原工作。

　　6.2.3 中毒后如常有哮喘样发作，应调离刺激性气体作业工作。

　　7 正确使用本标准的说明

　　见附录A（资料性附录）… …

　　附录A

　　（资料性附录）

　　正确使用本标准的说明

　　A1 本标准中的分级诊断是将各种临床征象作综合分析，符合相应的疾病诊断标准，以达到能更全面地了解病情，便于掌握及应用。

　　A2 刺激反应为接触氯气后一过性的反应，尚未达到中毒程度，故不作为中毒处理。

　　A3 将弥漫性肺泡性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征分列，对估计愈后、指导治疗等都有帮助，并且为临床病例分析、统计资料、有关科研工作等提供了客观的指标，故有实际意义。如临床检查资料完整、观察随访严密，有助于正确的临床诊断。

　　A4 诊断分级应在急性中毒治疗基本结束时，综合分析才下结论。

　　A5 如果患者原有慢性呼吸系统疾病，吸入氯气后可使中毒病情更为严重，或可诱发原有疾病，因此情况较为复杂，治疗比较困难。在判断分级或治疗效果时，可根据患者过去病史，结合中毒后临床表现，作一全面分析，尽可能得一符合情况的结论。

　　A6 原无支气管哮喘病史者，在急性中毒时可发生哮喘样发作。急性期后，再度接触氯气或接触其他物质或在无明确诱因的情况下，有支气管哮喘发生。以上情况的发病机制尚待深入研究，因此目前无足够依据一律定为急性氯气中毒后遗症，而调离刺激性气体作业是必要的。

　　A7 给氧方式有多种，可根据患者情况和客观条件来选择。为了预防在高氧条件下发生氧中毒，故提出合理氧疗，血气分析可作为监护指标。高频通气给氧在早期应用有一定作用，但当有明显的二氧化碳滞留时，可能弊多利少。应用人工辅助呼吸器，必须在有经验者指导下进行，以正确掌握及运用。

　　A8 雾化吸入疗法采用早期给予5％碳酸氢钠溶液，可加入地塞米松、喘乐宁（Ventolin）等；或可用支气管扩张剂舒喘灵或博利康尼喷雾吸入等。

　　A9 由于重危患者皆用床旁胸部X线摄片，故列出了摄片要求及注意事项，以切合实际需要（见附录B（规范性附录）。

　　A10 急性氯气中毒后，由于缺氧、肺动脉高压及神经功能紊乱等皆可导致心脏损害，心电图检查可有相应的改变，故抢救中应重视这一检查，有助于掌握全面病情和积累资料。