一起氯气和氯化氢泄漏致群体性中毒事故

　　2007年1月2日江苏省江阴市某市药厂发生一起氯气和氯化氢泄漏事故，使该农药厂4名工人发生急性中毒，并使邻近下风向的江阴市霞客镇某村多名村民出现了刺激性气体接触反应。接到报告后，我们进行了现场调查。现将调查结果报告如下。
   
　　中毒经过

　　2007年1月2日，江阴市某农药厂在二氯苯并噻唑试生产过程中，平衡釜石棉垫圈突然破裂，导致容量约2000L平衡釜内的氯气、氯化氢及二氯苯并噻唑混合气体泄漏。车间内4名当班工人均不同程度的吸入了刺鼻的气体，感觉胸闷、气短、头晕。4人均迅速离开现场，其中主操作工朱某跑向了下风向。闻讯赶来的厂方人员立即启动应急预案，用液碱、片碱冲洗泄漏口进行中和，尽快控制了氯气、氯化氢扩散。
   
　　发生事故的抗蚜威生产车间为开放式，共有4层工作面，当班4名操作工均在车间底层工作。发生泄漏点为一楼东侧平衡釜，泄漏物主要为氯气及氯化氢。泄漏气体飘向了处于农药厂西南方向约750m外的江阴市霞客镇某村，致多人出现不同程度的咽痛、流泪、呛咳、胸闷等呼吸道刺激症状，陆续至当地医院就诊。最先被送至医院的4名农药厂工人，均出现刺激性干咳、咽痛、气短、胸闷、头晕。听诊双肺呼吸音粗糙，散在干、湿性?音。其中朱某12h后进入昏迷状态，继而呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡；其余3人1周后均痊愈出院。陆续来医院就诊的附近村民共185人，其中进行治疗的111人，生命体征均平稳。病人多有咽干、呛咳等呼吸刺激症状。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性?音，胸片检查无异常。经过留院观察或对症治疗后，出现不良反应的村民病情好转返家，1周后复查均无异常。
   
　　建议

　　(1)氯气中毒病情急，变化快，应及时采取综合抢救措施，预防和控制化学性肺炎、肺水肿的发生和发展。(2)急性中毒病人应及时就诊，要抓住治疗关键，争取抢救时间。(3)根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，凡生产作业场所存在有害物质，必须进行审报，并进行检测，以确保作业安全。(4)应定期对生产场所中的各种职业危害因素进行监测，发现浓度超标的设备和岗位，及时查找原因，必要时更换设备，以确保各种职业危害因素达到卫生标准。(5)加强职业卫生知识培训，提高职工的自我保护意识和能力。(6)建立和健全生产设施及卫生防护设施，对于相关部位及设置定期进行检查和健全操作规程，加强防患措施，确保作业场所的安全。