杜绝工伤医疗中的不正之风

　　工伤医疗与服务工作一直是工伤保险制度管理与服务工作中的一个难点，因为它牵扯到社保管理部门、约定医疗单位、参保职工和用人单位四方错综复杂的利益关系。在工伤治疗过程中，不仅要维护工伤职工的合法权益，也要狠刹在医疗中的不正之风。

深 圳

    加强定点医院管理，严把检查、购药、转院关

　　深圳社保局在工伤医疗工作中，首先是加强定点医院管理。经办机构与定点医院签订医疗服务协议，规范双方的权利和义务，重点考核医院医疗救治水平和服务质量。除日常经常性的监督检查外，劳动保障行政部门每年组织经办机构和有关专家对定点医院进行工伤治疗综合年度考核，年检不合格的取消其工伤定点医院资格。其次是严格把好搭车检查、搭车购药、转诊转院关。对每月需要报费的工伤人员要求提供住院费用票据、诊断证明、住院病历复印件和费用一日清单。是门诊治疗的要求其提供诊断证明、门诊费用票据、门诊病历、复式处方及检查单。对病历中未出现的用药、检查费用一律扣除。对需要转院的由定点医院主治医生提出意见，经企业和医院同意后，报经办机构审批后方可转院，否则费用不予报销，这样就较好地遏制了医疗费用的不合理支出。截至2004年初，全市共受理各类工伤报费人员326名，约197.68万元。通过严格审核，层层把关，共为符合条件的302名工伤职工支付工伤保险待遇166.06万元，审理出不符合条件的报费人员24名，约31.62万元，杜绝了工伤保险基金的流失，同时也规范了医院和参保单位的业务管理。三是把好工伤医疗期限。深圳市要求所有报费的企业必须提供《工伤职工医疗终结表》，此表由工伤定点医院根据工伤职工伤情填写工伤医疗期，报市劳动保障行政部门审核。

洛 阳

    建立工伤档案，加强工伤医疗管理

　　洛阳市社保部门在工伤医疗工作中做到三个“加强”。
　　一是加强工伤职工管理。从接收工伤申报开始，就注意收集工伤职工的有关信息和基础资料。为每个工伤职工建立了一个工伤社会保险号，一份工伤档案，一张工伤待遇支付明细卡，详细记载工伤职工的单位、工种、身份证号、受伤时间、受伤地点、受伤原因、受伤部位、伤害程度、伤残等级、待遇标准和支付时间等。工伤职工的所有信息资料装入档案，交档案库统一管理。
　　二是加强工伤医疗管理。首先，工伤保险经办机构根据城区分布和科别分类，确定了13家工伤保险医疗合同医院，1家工伤辅助器具配置机构，与洛阳市第四人民医院合办了工伤医疗康复中心。其次，以协议的形式对合同医院实施管理。如工伤职工入合同医院治疗，费用先挂账后结算，合同医院必须按工伤医疗规定的范围用药，超标准收费或为个人开具非工伤用药不予结算等都纳入协议内容。第三，成立了洛阳市工伤医疗专家组，由专家组处理重大疑难工伤医疗问题。工伤医疗管理难是个普遍问题，有的工伤职工在本市完全能够治疗康复，但坚持要去北京、上海等大城市治疗。还有的工伤职工目前已无治愈希望，其家属仍抱着有病乱投医的思想，坚持要求外出继续治疗，如不满足其要求就到经办机构闹。个别工伤人员小病大养，符合出院条件拒不出院等，给经办机构的医疗管理带来一定难度。专家组成立后，对一些特殊检查、特殊用药、特殊治疗以及转院转诊等疑难问题，进行集体会诊，提出处理意见，从而有效地杜绝了“闹工伤医疗”现象的发生。
　　三是加强待遇支付管理，严格把好两关。即：在待遇支付时，严格审查工伤申报表、工伤认定书、户口本、身份证复印件以及伤残等级审批表等手续是否齐全，把好待遇资格审查关；在工伤医疗费报销时，由医疗费审核小组严格审查病历、用药明细、收费标准，把好支付标准关。对自购药品、非工伤用药、超标准收费，一律不予报销。

南 昌

    严把残疾辅助器具关

　　南昌市原来的残疾辅助器具装配工作为开放式管理，在规定标准内伤残者可随意到各地装配任何品种的残辅器具。几年下来发现整个残疾辅助器具市场混乱无序，一些伤残职工花了较高的价钱在外地装配了劣质产品；有的装配了美容假肢，却开具功能性假肢价格的发票来报销；有的被厂家搭车销售了金戒指、皮鞋；更有甚者，根本没有装配假肢，仅仅购买一张发票，来套取残疾器具费用，从而造成了工伤保险基金的流失。鉴于这种情况，南昌市社保部门决定对残疾器具装配实行协议管理，在产品质量、产品价格、训练指导，跟踪服务等方面作了明确规定，每一位装配者在使用后按要求填写《假肢装配信息反馈单》，只有患者签署“满意”意见时才支付装配费用，较好地满足了伤残职工的需要，促进了残辅器具定点装配单位的服务质量，规范了残辅器具的管理程序。