组织人因失误研究

　　摘要:工业生产中，人因失误已成为最主要的事故源之一。人因失误研究越来越受到重视，研究方向已从个体失误向组织人误发展。文章论述了组织人因失误产生的过程，辨识出组织人因失误行为形成因子(PSFs)并归纳成为组织人因失误的4 大类12 组原因因素，提出了预防组织人因失误的基本对策。

　　关键词:人因失误;组织人因失误;行为形成因子;原因因素

　　1 　人因研究的发展

　　在工业生产中，随着设备(硬件和软件) 可靠性不断提高，由人的因素而诱发的事故已成为其最主要的事故源之一[1 ] 。Reason 将人的失误分为三种类型:错误(mis2take) 、过失(lapse) 和疏忽(slip) 。错误一般产生于计划和决策过程之中，疏忽基本上发生在操作动作的执行过程中。前二者失误与“群体思维”的联系较为密切，后者与单一成员的活动联系更多。Reason 同时指出:系统的最大危险来自潜在的组织和管理方面的失效的潜伏性积累。组织管理的可靠性对于系统运行安全显得至关重要，人因研究从个体向组织管理发展。组织人因失误是Reason 定义的“人的失误”的形式之一[2 ] 。

　　组织人误分析已经存在一系列分析方法。通过使用Rasmussen 模型[3 ] ，Kubota 等进行了操作人员信息加工的实验，提出了分析的有效的措施和方法[4 ] 。Hollnagel 的认知可靠性和失误分析方法(Cognitive Reliability and Error Analysis Method ，CREAM) [5 ]中的分类方案中包括组织随机因素。但CREAM包含组织因素的目的是辨识可能的根本原因，是一个中间分析阶段，没有把组织本身作为人误产生的母体来分析，分析缺乏系统性。

　　2 　组织人因失误产生过程

　　2. 1 　组织与人因失误

　　人在复杂工业生产中的活动往往是由组织成员集体完成的。组织运作可以探查与恢复人的失误，亦可以产生失误。在组织人因失误分析过程中，组织分为三层结构:组织、班组和个体。

　　2. 2 　组织人因失误的产生过程(见图1)

　　组织失误的产生是由个体失误导致班组内共享失误或者班组间人因失误，并在失误恢复过程中突破屏障最终导致组织人因失误的发生。

 

　　2. 2. 1 　个体失误的产生

　　个体失误( Individual Error ， IE) 是由成员个体产生的失误，分为独立失误和关联性失误。前者是指对于当事人提供正确信息的条件下产生的失误，后者是指信息中的一部分是不恰当的，使得个人产生了与某种情景不相符合的失误。

　　2. 2. 2 　班组失误产生分为两种情况，一是班组内共享失误，二是班组间共享失误。

　　班组内共享失误是指失误是由部分或全部班组成员共同承担的，其中不论他们是否直接参与了交流。由于班组内部的纠正功能，通常关联性班组共享失误发生的可能性要远大于独立性班组共享失误发生的可能。班组间共享失误是指班组与班组之间由于组织交流，组织管理等原因而造成的失误。

　　2. 2. 3 　组织共享失误的产生

　　组织共享失误是由组织内部分或全部承担的失误。失误分为两种子类型:独立性的和关联性的。

　　2. 2. 4 　失误恢复过程:失误恢复过程可以分为三个阶段:察觉(detect) ，表示(indicate) 和纠正(cor2rect) 。

　　察觉失败　失误恢复的第一步是察觉其产生，如果没有注意到这种失误，就不会有机会去纠正它们，失误的动作将得到执行。表示失败　一旦察觉到失误，能否得到恢复的关键取决于班组其他成员或者组织形式结构是否将其以某种方式表示出来，以得到注意。如果未得以恰当表示，错误动作照样可以执行下去。纠正失败　最后一个屏障是失误的实际纠正，即使班组中的某些成员察觉到失误并作出表示，产生失误的成员可能不顾他(们) 的观点，基于这种失误的动作将得不到纠正而给予执行。

　　3 　组织人因失误原因分析方法

　　组织人因失误分枝复杂，涉及组织中的多层次因素。分析的主要方法是采用原因因子( Ele2ment and Cause Factor ， E&CF) 图与屏障分析图结合进行层次有序的分析[6 ] ，直至获得组织人误发生的行为形成因子( Performance Shaping Factors ，PSFs) 。

　　3. 1 　绘制E&CF 图

　　(1) E &CF 图(图2) 可以清楚表明事件的先

　　后次序及引起事件的原因。系统中的组织人因失效事件通常不是单个人因屏障失效的结果，而是经过一段时间发展以及包括多个作业组、系统、作业任务和人员组织机构及相关设备的复杂条件引起的。

 

　　(2) E &CF 图可以显示出从开始到结束这一过程中事件发生的正确次序，包括失效的屏障、预先存在的条件、次级事件、不恰当动作和形成事件的原因因子。

　　(3) 在绘制E&CF 图的过程中，可能的原因因子将变得很明显。

　　3. 2 　屏障分析

　　屏障分析是找出应用于某一状态的所有的实体和组织管理控制并对他们的有效性进行评价的过程。①屏障是一种行政管理控制或者是实体控制，包括行政管理屏障(如文件、培训等) 和实体屏障(如设备联锁、设计裕度) 。②由于组织系统包括许多个作业组，系统、任务和设备条件复杂， 屏障是多重的和多样的，最接近主要后果的屏障是分析的焦点。③屏障分析与事件和原因因子图结合在一起使用，可以确定事件次序中屏障的位置(综合方法) ，确定和评估该状态中所有的已知的行政管理或实体的屏障。

　　3. 3 　组织结构层次复杂，人误发生原因往往盘根错节，分析时需要注意: ①图表的范围应包括状态顺序的始末，并仔细考虑组织内班组(内) 间的关系; ②绘制事件顺序图时，考虑必要的详细程度;③当一个影响由不止一个原因引起时，必须要评估组织内所涉及的每个原因; ④失误的原因及影响的过程对评估提供了一种逻辑上和结构上的指导，在分析的过程中需要良好的判断和经验。

　　4 　组织人因失误中的人员行为形成因子(PSFs)

　　PSFs 是指对人的认识、判断、行动过程中产生不利影响的物理的，精神的(或外部、内部的) 因素[7 ] 。定义组织人误中的PSFs 是组织人因失误原因分析的基础。在组织定向人因失误中，我们定义四种PSFs : 外部、内部、班组内(间) 和组织PSFs ， 并着重考虑其与共享失误的关系。外部PSFs :指班组成员共享的共同工作条件，例如亮度、高温、湿度、振动等。内部PSFs :包括应激、疲劳、知识缺乏、技能和经验等。内部PSFs 往往与外部PSF 相关联，同样的工作环境对于不同的人产生的影响可能不尽相同。班组内(间) PSFs :这种PSFs 来自于目标或任务的组织成员之中，包括缺乏交流，不恰当的任务分配，过度的权威效应(在两位人员以上的班组中，权力或责任大小的差异) ，过度信任(对于其他人员的能力不恰当的信任) 等。组织PSFs :包括安全文化和资源/ 任务的缺陷。

　　4. 1 　共享失误中的PSFs

　　表1 给出了在共享失误中观察到各类的PSFs。共享失误的定义表示为:“共享失误是由组织中某些或全部成员共同分享的失误，而不论他们之间是否进行过直接交流”。因此，可以认为组织中的班组PSFs 中的“交流缺陷”和“过度相信他人的意见、观点、决策工作等”将只会作用在人们产生共享失误的氛围环境上。2003 年12 月23 日重庆开县天然气井喷事故中，现场负责人要求换下卸压阀并告知现场技术员，现场技术员未表示异议(交流缺陷，组织管理因素和资源任务的缺陷) ，导致起钻发生井喷时无法控制，酿成世界天然气开采历史上史无前例的死亡243 人特大恶性责任事故。

  

　　4. 2 　未察觉失误与PSFs

　　表2 列出了组织内其他人员未察觉到失误的PSFs 影响。如果组织成员没有通过交流获得充分的信息，他们就不会有机会察觉到个人失误或共享失效。这里不完全是因为他们不了解信息交流的重要性，而是存在着一些原因:由于意识到面临事故的严重性组织成员处于高水平的激励之下;或他们都过于忙于各自的观察和操作;或他们没有意识到任务或情景的重要性等。不充分的资源和不良的任务管理不仅仅产生失误，也会导致无法察觉失误。如果一位决策者在班组中具有资深地位，其他的成员是非常小心谨慎的，他们可能接受资深者的决策，而不去评价它的恰当与否。

 

　　4. 3 　指出/ 纠正失误与PSFs

　　表3 引出了组织内其他人员在察觉失误条件下，未得以指出和纠正失误情况下观察到的PSFs。

　　可以看出内在PSFs 中只有两种因素发挥影响作用，即高激励和低自信两种。

 

　　5 　结束语

　　组织人因失误的特点与意义日益受到重视。研究组织人因失误的产生机理和其相关的PSFs能够更好地预防系统中人因失误的发生。在现代复杂工业企业实际运行中，对于培训的着眼点已从技术技能培训转移到组织资源管理，包括决策、交流、领导、应激/ 疲劳管理和组织管理工作。有理由认为对个体人因失误的探讨不能完全涵盖组织化人因失误的特点。这个问题值得进行深入探讨，以使人因分析能够更加完善。