轨迹交叉论事故模型（安全管理工程）

     生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。

　　人的不安全动作和机械或物质危害是人—机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。参看图2-18、2-19

　

     构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
 
   据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
 
   在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。其系列展开如下：

  （a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；
（b）后天的心理缺陷：这是由（a）培育的结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失：
（c）因（a）→（b）而形成的有意图的行动。 
 
   人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。但是，正因为人有行动自由性，才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。

   机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种种加工程序，直到使用的整个过程中，各阶段都可能产生不安全状态。下述连锁系列是促成事故发生的原因：
 
（A）设计上的缺陷：设计中产生的事故隐患有材料的性质和使用条件不符，使用条件设想错误，强度计算上的错误以及结构上的缺陷。这是设计者缺乏工程上的知识和经验所致。
（B）制造上的缺陷：包括使用材料的缺陷及加工方法、工艺和技能上的缺陷。
（C）维修、保养和使用上的缺陷：机械系统随着使用时间的延续，产生磨损、耗伤、腐蚀等故障，致使发生事故的可能性增高。使用时超过机械的额定负荷，操作技术不熟练以及缺乏安全作业的技巧等都能导致不安全状态，增加了机械伤人的可能性。  
     
     总之，人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（a）→（b）→（c）的方向线进行；物质或机械的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（A）→（B）→（C）的方向线进行。人、物两系列轨迹相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。

   若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为疏忽，则两个连锁系列进行的方向变换，事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹则不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。

   例如，对人的系列而言，加强了安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作上控制不安全行动的产生，就等于“砍断”了导致伤亡事故发生的人这方面的连锁。

   阻止人的失误诸因素成为构成事故的系列，虽然不是不可能的，但对具有行动自由的人，硬性限制其发生事故的概率低到零，这也是不实际的，因为偶然因素难以避免。

   安全装置，特别是fail-safe系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。即使人的不安全行动等缺陷已经展现，构成（a）→（c）系列，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操作，也因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。

   这样，第一连锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，也不能发生伤亡事故。

   Fail-safe虽是万一人们操作失误时仍能保证安全的装置，但是只适用于有机械设备的人—机系统中，对有物质危害的人—物系统，只好退一步对职工采取积极的个体防护，这称之为第二位的安全保护系统（Secondary fail-safe）。 、