事故致因理论浅述（上）

引言（1）
　　事故致因理论是安全原理的主要内容之一，用于揭示事故的成因、过程与结果，所以有时又叫事故机理或事故模型。它暂时避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式，而只是抽象概括地考虑构成系统的人、机、物、环境，因此它更本质、更具普遍意义。当它和具体的危险源，具体的事故结合时，就可以更科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在人们面前。故而它是进行危险性的分析、安全性评价、对策制定、监控管理，以及事故调查分析有力武器。

　　　　到目前为止，人们已提出了十多种事故致因理论，这里我们介绍其中常用的几种。

因果论（2）

　　　　事故具有随机性，构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系，其中之一就是因果关系。因果关系有继承性，即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。例如某一事故的发生，最初是由于发生了事件N1，这是“因”；然后导致了事件N2，这便是“果”。N2包含着N 1，它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。如此传递下去，导致了最后的“果”——该事故及其损失。

　　　　属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性，非线性多因素连锁性，线性－非线性复合型，海因里希的多米诺（domino）骨牌理论等等。其中，日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。

　　　　北川彻三的模型基于这样的事实和认识，即事故和事故是否造成损失与损失大小是偶然性，而事故的发生则必有原因，这是必然性。这些原因中可以分为直接原因与间接原因，从间接原因到损失构成了一个反映因果关系的事故链，如图1所示。

　　　　损失←事故（火灾）←一次原因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因（间接原因）

　　　　
　　　　图1 因果关系的事故链

　　　　造成事故的直接原因也叫一次原因，它出现在事故的当时和现场，包括人的原因即人的不安全行为（失误或误操作）和物的原因即物的不安全状态（失误或误操作）和物的原因即物的不安全状态（含机械设备的缺陷、故障、失效和环境的不良条件）。这二者是间接原因造成的结果。

　　　　间接原因又可以区分两个层次，即二次原因和基础（三次）原因。其中包括：

　　　　（1）技术原因，是指机械设备、计测装置、建筑设施、工具护具等设计不当，维护保养与检修不够，工作场所的各环境因素不适，危险部位防护、警示存在缺陷等等。

　　　　（2）教育的原因，是指对相关人员的安全培训不够，从而造成了他们缺乏与自己的岗位、职责相适应的必要安全意识、安全知识、安全技能、安全经验、安全作风、应变能力等安全素质。

　　　　（3）身体的原因，是指作业者身体缺陷（如近视、耳聋），身体不适（如生病、醉酒），疲劳。

　　　　（4）精神的原因，是指人的精神状态不佳、性格缺陷等。如不满、懈怠、急躁、害怕、不和、愚钝。

　　　　（5）管理的原因，是指包括企业最高领导人的安全责任心不强，规章制度不明确、不健全、维护保养、监督检查不力、人事与劳动纪律组织管理缺陷等。

　　　　（6）学校教育的原因，是指教育部门对从小学、中学到大学具的成长过程中应贯穿的安全教育重视、实施得不够。

　　　　（7）社会、历史的原因，是指政府部门、群众团体整个社会的力量对产业发展和公共安全宣传教育不够，缺乏应有的安全文化氛围的熏陶。

　　　　上述（1）～（4）属二次原因，（5）～（6）属基础原因。但生产实践和理论分析都表明，其中的技术（或工程）原因、教育原因、管理原因作为平时的安全对策来讲是最重要的，从而技术（工程）对策、教育对策和管理对策（所谓“三E”对策）被视为是防止产业事故灾害的“三大支柱。”后来随着环境问题的突出和范围的扩大，有必要把“环境”单独提出来，这就变成了“四E”安全对策。

　　　　基于因果论的事故致因理论，可以得到以下几点重要的启示：

　　　　（1）为了防止产业灾害的发生，在图1的事故链中，解决好任一个环节，都可以到的效果。

　　　　（2）为建立预防产业灾害的四大原则提供了依据。这就是预防可能的原则，损失偶然的原则，原因继起的原则和选定对策的原则。

　　　　（3）基于因果论，对一个系统进行安全分析和评价时，就产生了两种重要而有效的逻辑方法。即演绎法，据结果推理原因，如故障树分析（FTA）；归纳法，据原因推论结果，如事件树分析（ETA）。

轨迹交叉论（3）

　　　　2轨迹交叉论

　　　　一个生产系统一般是由人、机、物构成的，它们共处于一种环境中。轨迹交叉的事故致因理论认为，该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物（机或环境）的不安全状态在同一时空相遇（或逆流能量轨迹交叉）所造成的，有时环境也是造成人的不安全行为与物（机的）不安全状态及它们相遇的条件。这种情况可用图2形象地表示出来。

　　　　图2 轨迹交叉论事故致因模型

　　　　（a）由于管理缺陷而导致人身伤亡事故的情况；

　　　　（b）用集合表示时导致事故的情况，其中M为人的不安全行为子集，S为物（机）的不安全状态子集，E为环境的不安全条件子集。

　　　　这种理论基于这样的事实，即人、机、物、环境各自的不安全（危险）因素的存在，并不立即或直接造成事故，而是需要其他不安全因素的激发。例如，除去保护罩的调整运转皮带轮处于不安全状态，如果穿着了不符合安全规定的衣服的人员与之接触（不安全行为）即激发，就会造成绞入的人身伤亡事故；已处于不安全状态的硝化纤维（如已开始显著分解），受到高温环境（不安全条件）的激发后，就会发生自燃以至火灾。

　　　　事故统计分析表明，此种理论是正确的。例如美国50年代的统计，75000件伤亡事故中天灾占2％，可预防的人为灾害占98％。其中与人的不安全行为无关的只占12％。日本1997年对制造业歇工四天以上的104638件事故的统计分析结果是：无人的不安全行为的占5.5％，无物的不安全状态的占16.5％。日本劳动省对近几年建筑业的重大伤亡事故统计分析的结果为：无人的不安全行为的少于8％，无物的不安全状态的少于13％，绝大部分都是二者同时作用的结果。

人－环匹配论（4）

　　　　这是由瑟利（J?Surly）在1969年提出的一种事故致因素理论，所以也叫瑟利模型。后来又经安德森加以补充改进而成瑟利－安德森模型。它是把人、机、物、环境组成的一个系统整体归化为人（主体）与环境（客体）两个方面。人包括操作者与指挥（管理）者作为生产系统的主体，主要看他的三个心理学成份－对事件的感知S，对事件的理解O，对事件的响应R；环境（包括机械、物质、环境），作为生产系统中人以外的客体，主要看它的变动性、表象性、可控性。把此系统中一个事故的发生分为危险　的形成（迫近）与其演变为事故而致伤害或损坏两个过程。事故是否发生，取决于人与环境的相互匹配和适应情况。具体的描述示于图3。

　　　　

　　　　（a）

　　　　

　　　　（b）

　　　　

　　　　（c）

　　　　图3　瑟利－安德林事故致因模型

　　　　此模型（图3a、b）表明，在危险形成或迫近的第一个以及演变为事故的第二个过程中，如果人都能正确回答所提出的问题（图中记为O），危险就向消亡或得以控制的方向发展；如果对所提出的问题作出了错误（否定）的回答，危险就会向迫近的方向发展，以至发展为致伤、致损的事故。

　　　　图3c体现了人对环境（含机、物）的观察、认识与理解的程度和运行中的环境是否提供了足够的时间与空间，以适应人的应变素质情况。如果人的回答肯定，则系统可能保证安全；否则必须对系统作适当修改，以适应人的容许行为变异的预期范围。

　　　　此模型可以给们多方面的启示。例如它表明，为了防止事故，首要且关键的在于发现和识别危险，而这同人的感觉能力、知识技能有关，也同作业环境条件有关。再如在处理危险的可接受性时，虽然总体上安全与生产是一致的，但在特定时候、特定条件下也会发生暂时的矛盾。如果危险已达紧迫，即使牺牲生产也必须立即采取行动，以保证安全。相反，如果危险离紧迫尚远，在做出恰当估计的条件下还来得及采取其他措施时，就能做到既排除危险、保证安全，又不耽误生产。