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事故因果论——多米诺骨牌事故模型

2006-03-20   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

    可以应用多米诺骨牌原理(Domnio Sequence)来阐述。一种可防止的伤亡事故的发生,系一连串原件的一定顺序下发生的结果。按因果顺序,伤亡事故的五因素:社会环境和管理欠缺(A1)促成人为的过失(A2),人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(A3),后者促成了意外事件A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡事件A5。五因素连锁反应构成了事故(A0)。见图1。
    伤害之所以产生是由于前面因素的作用。在意外事件及伤害发生前,一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。防止伤亡事故的着眼点,应集中于顺序的中心,即设法消除事件A3,使系列中断,则伤害便不会发生(如图2)。


图1


图2

    如果移去一枚骨牌,也就是使某一因素出现的概率为零,例如F(A3)=0,则伤亡事故的概率P(A0)=0。这时随机事件变为不可能事件,即可避免伤亡事故的发生。
    安全管理工作的中心是防止人为的不安全动作,消除机械的或物质的危害,这就必须加强探测技术和控制技术的研究。人为的失误常常是事故的直接原因,它是问题的中心。控制事故的方法也必须针对人的失误。